ࡱ> QSPiBbjbj..Wg&(J)0z)&0..&&&.:&s ((z).V :Nr postpowania: ZP.270.13.2022 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, data) Dane Wykonawcy*/ Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia* / Podmiotu udostpniajcego zasoby*: Nazwa i adres: & & & & & & & & ................................................................................................................................................ (peBna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, REGON, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ......................... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji) Regon: & & & ...& & & & & & & & .. NIP: & & & & ..& & & & & & & & & & & Adres poczty elektronicznej: & & & & & & & .& & & .& & & & & . OZWIADCZENIE O AKTUALNOZCI INFORMACJI ZAWARTYCH W OZWIADCZENIU O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU I SPEANIANIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU skBadane na podstawie art. 274 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych (t. j. Dz.U. z 2021 r., poz.1129, z pzn. zm. - ustawa Pzp) w postpowaniu prowadzonym w trybie podstawowym - bez negocjacji, o ktrym mowa w art.275 pkt1 ustawy Pzp, na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Dostawa sortw BHP i [rodkw ochrony indywidualnej dla pracownikw Nadle[nictwa Cisna prowadzonego przez Skarb PaDstwa PaDstwowe Gospodarstwo Le[ne Lasy PaDstwowe Nadle[nictwo Cisna O[wiadczam, |e uczestnicz w postpowaniu jako: " Wykonawca samodzielnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia.* " Wykonawca ubiegajcy si o udzielenie zamwienia wsplnie z innymi Wykonawcami.* " podmiot udostpniajcy zasoby.* O[wiadczam, |e jestem mikro, maBym lub [rednim przedsibiorstwem, zgodnie z definicjami zawartymi w zaleceniu Komisji 2003/361/WE (DzUUE L 124 z 20.5.2003, s.36).* OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA O[wiadczam, |e informacje zawarte w  O[wiadczeniu o niepodleganiu wykluczeniu i speBnianiu warunkw udziaBu wpostpowaniu w zakresie podstaw wykluczenia s nadal aktualne, a zatem: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu zpostpowania na podstawie, okre[lonych w rozdziale 6 ust. 1 i ust. 2 SWZ przesBanek wykluczenia, o ktrych mowa w: " art.108 ust.1 pkt1) lub 2) ustawy Pzp, " art.108 ust.1 pkt3 ustawy Pzp, " art.108 ust.1 pkt4) ustawy Pzp, " art.108 ust.1 pkt5) ustawy Pzp, " art.108 ust.1 pkt6) ustawy Pzp, " art.109 ust.1 pkt 1) ustawy Pzp, " art.109 ust.1 pkt 4) ustawy Pzp, " art.109 ust.1 pkt 5) ustawy Pzp, " art.109 ust.1 pkt 7) ustawy Pzp, " art.109 ust.1 pkt 8) ustawy Pzp, " art.109 ust.1 pkt 9) ustawy Pzp, " art.109 ust.1 pkt 10) ustawy Pzp. O[wiadczam, |e".6>nD F R  z 8 : < > Lʽ|l\Nh>h1}5OJQJ^Jhh 1'5CJOJQJ^Jh>h 1'5OJQJnH tH hh 1'CJOJQJh>h"(OJQJ#h>h 1'6CJOJQJ^JaJhCJOJQJh>h'}CJOJQJh>h 1'CJOJQJh>h 1'6CJOJQJaJh>h 1'OJQJhzOJQJhOJQJhh 1'OJQJ@n R  z 8 : < > y$da$gd 1'l%f$-D1$7$8$H$M a$gd 1' dx1$gd"($a$gd 1'l%f  & Fdxgd 1'$ & F dxa$gd'}dgd 1' $dxa$gd 1' dxgd 1' > X NZh(*,u$dx1$7$8$H$a$gd5?dxgd5?l%f-D1$7$8$H$M gd 1' $da$gd 1'$d1$7$8$H$a$gd $dxa$gd)p$da$gd 1'l%f$da$gd1}l%f LN"(4:x dfh״tftXIh>hOJQJnH tH hbh)p5OJQJ^Jh+h+5OJQJ^Jhh5OJQJ^Jh)p5OJQJ^Jh |OJQJnH tH hOJQJnH tH h>h*kOJQJnH tH h>h~OJQJnH tH hOJQJ^JhOJQJ^Jh>h 1'OJQJ^Jh>hd_HOJQJ^Jh>h 1'5OJQJ^J&(*,H ǰtggtggtggXHh>hkh5OJQJnH tH h>h 1'OJQJnH tH h>hkhOJQJ^J h>hkhOJQJ^JnH tH h>hzOJQJ^Jh>hz5OJQJ^Jh>h~5OJQJnH tH -hho!B*CJOJQJaJnH phtH h>h~OJQJnH tH hOJQJnHtHh>hzOJQJnHtHh>hOJQJnHtH&>@BD$&ĴvfWGW8h>ht OJQJnH tH h>hC5OJQJnH tH h>hCOJQJnH tH h>hd_H5OJQJnH tH h>hd_HOJQJnH tH h>h~OJQJnH tH h>h~5OJQJnH tH h>h+5OJQJnH tH h>hT5OJQJnH tH h>h5?OJQJnH tH h>hzOJQJnH tH h>h+OJQJnH tH h>hkhOJQJnH tH BDB0|`D$dh1$7$8$H$a$gdet$7dh1$7$8$H$^7`a$gd5?$dhx1$7$8$H$a$gdD$dhx1$7$8$H$a$gdd_H-D1$7$8$H$M gd+$dx1$7$8$H$a$gd5?>BFNP`bfr,04jvz|ŶŘԘzԘzԘzԘzk_h[hOJQJ\h[hetOJQJnH tH h[h[OJQJnH tH h[hd_HOJQJnH tH h[hOJQJnH tH h[h+OJQJnH tH h[hTOJQJnH tH h[h~OJQJnH tH  h[hOJQJ^JnH tH hhDOJQJnH tH hDOJQJnH tH !^`dBDH0$0000羵穙xiZih>hcD1OJQJnH tH h>hOJQJnH tH h>hTOJQJnH tH Uh>hT5OJQJnH tH h>hd_H5OJQJnH tH h>hOJQJ\hetOJQJ\h[hetOJQJ\ h[hOJQJ^JnH tH h[hd_HOJQJ\h[hOJQJ\h[h[OJQJ\D0133&6(6,9.9099N; $dxa$gd. -D1$7$8$H$M gd. $d1$7$8$H$a$gd?w$dh1$7$8$H$a$gd$dh1$7$8$H$a$gd5?$7dh1$7$8$H$^7`a$gd5?$dh1$7$8$H$a$gdet zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia okre[lone w art. & & & & & .. ustawy Pzp.* (nale|y poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art.109 ust. 1 pkt 4, 5 i 7-10 ustawy Pzp) Jednocze[nie potwierdzam, |e w zwizku z powy|sz podstaw wykluczenia, zostaBy przeze mnie podjte opisane w O[wiadczeniu o niepodleganiu wykluczeniu i speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu [rodki naprawcze.* O[wiadczam, |e zalegam z opBacaniem podatkw lub opBat przy czym o[wiadczam rwnocze[nie, |e przed upBywem terminu skBadania ofert dokonaBem: pBatno[ci nale|nych podatkw lub opBat wraz z odsetkami lub grzywnami / zawarBem wi|ce porozumienie w sprawie spBat tych nale|no[ci (zaznaczy poprzez podkre[lenie, je|eli dotyczy). O[wiadczam, |e zalegam z opBacaniem skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne przy czym o[wiadczam rwnocze[nie, |e przed upBywem terminu skBadania ofert dokonaBem: pBatno[ci nale|nych skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami / zawarBem wi|ce porozumienie w sprawie spBat tych nale|no[ci (zaznaczy poprzez podkre[lenie, je|eli dotyczy). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawieniu informacji. Miejscowo[ & & & & & & & & & & & data & & & & & & & & & & -------------------------------------------- Prosz wypeBni ka|d cz[ o[wiadczenia  poprzez zaznaczenie wBa[ciwej odpowiedzi lub jej udzielenie - je[li jaka[ cz[ o[wiadczenia nie dotyczy podmiotu skBadajcego o[wiadczenie: prosz wpisa, |e  nie dotyczy W cz[ci dotyczcej podmiotu skBadajcego o[wiadczenie prosz odpowiednio dostosowa w zale|no[ci od tego czy o[wiadczenie skBada Wykonawca, Wykonawca wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia, czy podmiot udostpniajcy zasoby. *niepotrzebne skre[li O[wiadczenie winna podpisa osoba (osoby) uprawniona do reprezentacji Wykonawcy, Wykonawcy wsplnie ubiegajcego si oudzielenie zamwienia, podmiotu udostpniajcego zasoby - Wymogi odnoszce si do formy niniejszego o[wiadczenia, wszczeglno[ci wymogi co do jej podpisania i zBo|enia, zostaBy szczegBowo opisane w SWZ.     ZaBcznik nr 5 do SWZ 000v111111111112D2r2t222222l3n3p33333׳wwwhhYMhOJQJnH tH h>hkhOJQJnH tH h>h[wOJQJnH tH h>hcD1OJQJnH tH h>hCOJQJnH tH h>hOJQJnH tH h>hTOJQJnH tH $h>hTCJOJQJaJnH tH !h[6CJOJQJaJnH tH 'h>h6CJOJQJaJnH tH 'h>hT6CJOJQJaJnH tH 33345"648\88(9,9.90999;;>??ٰٰ١tgXH8Hh>h [6CJOJQJaJh>h. 6CJOJQJaJh>h. CJOJQJaJh>h. OJQJ^Jh>h. 5OJQJ^Jh>h. 5OJQJnH tH h>hOJQJnH tH h>hOJQJnH tH +h 3h5B*OJQJ\nH phtH %h 3hB*OJQJnH phtH %h 3hB*OJQJnH phtH %hhB* OJQJnH phPtH N;P;;;;=??:B>B@BDBFBJBLBPBRB~BBgd $dxa$gdgd$x^`a$gd.  $xa$gd. $dx^`a$gd. $d^`a$gd. ?????@P@R@T@@@A:BhOJQJh~Fjh~FU h>h [h>h [6CJOJQJaJh>h.6CJOJQJaJh>h. 6CJOJQJaJ#h>hqv6CJOJQJ^JaJ#h>h. 6CJOJQJ^JaJBBB $xa$gd. :P&P 1h:p 1'. A!n"n#$%  #s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHT`T ~Normalny1$7$8$H$OJPJQJ_HmHsHtHj@j  1' NagBwek 1#$ & F *$7$8$@&H$5CJOJPJQJtHtt  1' NagBwek 3$$ *$7$8$@&H$^ `"5CJOJPJQJ\^JaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy 8@8 0NagBwek  p#>/> 0 NagBwek Znak OJPJQJ4 4 0Stopka  p#:/!: 0 Stopka Znak OJPJQJbo2b Z!Default 7$8$H$-B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtH~/B~ #ZALACZNIK_TEKST"$ p# d1$7$8$H$a$$OJPJQJ^J_HaJmHsHtHN/QN  1'NagBwek 1 Znak5CJOJPJQJtHX/aX  1'NagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtHbOrb 1' Standartowy%$ & Fdh1$7$8$H$a$ CJOJQJ@B@@  1'0Tekst podstawowyxN/N  1'0Tekst podstawowy Znak OJPJQJ d_HpTabela - Siatka17:V0CJOJQJ^JaJtH tt d_HpTabela - Siatka7:V0FF [0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJP/P [0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJN' N fA0OdwoBanie do komentarzaCJaJ<< fA0Tekst komentarzaN/N fA0Tekst komentarza Znak OJPJQJBjB "fA0Temat komentarza!5\T/!T !fA0Temat komentarza Znak5OJPJQJ\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] >N #####&L03?B"#%> DN;BB$&8@0(  B S  ?ek!"$%<?'/}~ !"$%<? Aq[\]V V !"$%:<?[\]V V  4 e *?""yy Er;ACJOJQJ^JaJ7CJOJQJ^JaJRCJOJQJ^JaJnCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJ CJOJQJ^JaJ ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. E"yWW8Num34H%$,Vki~~Fz* sKC!s t . M!;p+[<#aN~ Z!,"xj# 1'"( 0cD1%3[3`7.<fA=CUDhNE~Gd_HoK#.O7\PT [9[-ZfkhcrlCo)pAretqv?w ;x8y |'}e}A~O,Fo!B~qD. {P(*kC+9H[w N3p##+Bz@5? 3?rvxn!#_ SL1}>@X > 0Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriKATimes New Roman7. [ @Verdana9. . Segoe UI] StarSymbolSegoe UI SymbolA$BCambria Math"qjܢugȂ_ "_ "!nx20KqHP  $P~2!xx[vE  Monika WjcikEl|bieta Zwiniarska   Oh+'0   @ L X dpxMonika WjcikNormalElbieta winiarska7Microsoft Office Word@Ik@2@+@f>_ ՜.+,0 hp   Microsoft"   Tytu  !"#$%&')*+,-./0123456789:;<=>?ABCDEFGIJKLMNORRoot Entry F`o>T1Table(.WordDocument