ࡱ> npo[[bjbj4fΐΐ     LXT O4b3d3d3d3d3d3d3$68H3"3O 4+++.b3+b3++6/.2э K0N340O40`8Kp88.28.2 +33pO48  :Nr sprawy: 4/TRSN/DCZP/2019 ZaBcznik nr 1 do SIWZ ................................................ (nazwa i adres Wykonawcy) OFERTA Zamawiajcy:  Dolno[lskie Centrum Zdrowia Psychicznego sp. z o. o., ul. Wybrze|e J. C - Korzeniowskiego 18, 50-226 WrocBaw. Nawizujc do zaproszenia do wzicia udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego o warto[ci nie przekraczajcej wyra|onej w zBotych rwnowarto[ kwoty okre[lonej w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust 8 Ustawy Prawo ZamwieD Publicznych na: Udzielanie [wiadczeD opieki zdrowotnej - w rodzaju pomoc dorazna itransport sanitarny lub transport sanitarny dla pacjentw  Dolno[lskiego Centrum Zdrowia Psychicznego sp. z o.o. ogBoszonego przez  Dolno[lskie Centrum Zdrowia Psychicznego spBka z ograniczon odpowiedzialno[ci z siedzib przy ul. Wybrze|e J. C-Korzeniowskiego 18, 50-226 WrocBaw My ni|ej podpisani: 1................................................................................................................................................... 2................................................................................................................................................... wystpujcy w imieniu i na rzecz : PeBna nazwa Wykonawcy: Adres firmy:  REGON nr: NIP nr: Nr telefonu: Nr fax: e-mail: Nazwa banku : Nr rachunku bankowego :  Oferujemy realizacj powy|szego przedmiotu zamwienia, zgodnie z zapisami SIWZ, w : Za zadanie nr 1: Cena netto .......................................................... zB (sBownie: ...............................................) Cena brutto ........................................zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & zB) W tym podatek VAT w kwocie ................................................................................ zB * nieodpowiednie skre[li Za zadanie nr 2: Cena netto .......................................................... zB (sBownie: ...............................................) Cena brutto ........................................zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & zB) W tym podatek VAT w kwocie ................................................................................ zB * nieodpowiednie skre[li Za zadanie nr 3: Cena netto .......................................................... zB (sBownie: ...............................................) Cena brutto ........................................zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & zB) W tym podatek VAT w kwocie ................................................................................ zB * nieodpowiednie skre[li *Wybr oferty bdzie prowadziB/nie bdzie prowadziB do powstania u Zamawiajcego obowizku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarw i usBug. Nazwa (rodzaj) towaru lub usBugi, ktrych dostawa lub [wiadczenie bdzie prowadzi do jego powstania .............................................................................................................................. Cena brutto ........................................zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & zB) w tym podatek VAT w kwocie ................................................................................ zB. * nieodpowiednie skre[li ( chodzi o tzw. ,,odwrcony VAT) zgodnie z formularzem cenowym ZaBcznik 2 do SIWZ stanowicym integraln cz[ oferty. O[wiadczamy, |e: zamwienie zostanie zrealizowane na zasadach i w terminach okre[lonych w SIWZ oraz we wzorze umowy; 6<TXZ~ 8 : < > J L N j ʽʽʰvfVH7!hYwhwB*OJQJ^JphhwB*OJQJ^Jphh$hY5OJQJ\^Jh$h^6OJQJ]^JhY6OJQJ]^Jh$hY6OJQJ]^Jh$h 6OJQJ]^Jh$hYOJQJ^Jh$h OJQJ^Jh5OJQJ\^Jh$h 5OJQJ\^Jh$h$OJQJ\^JhxOJQJ\h$h OJQJ\^J8 : < > L N j L N ln46dfh$If$a$$a$gdw$a$gdwgdw$a$gdgd j N Z :jlnúìttftWK=h$hY5OJQJ\h$h^OJQJ\hhwCJOJQJaJhhw5OJQJ\hhwOJQJ\hhwOJQJ hZN5CJOJQJ\^JaJhZNhZN5OJQJ\^JhZNhZN5OJQJ^JhwOJQJ\h=hwOJQJ\h=hw5OJQJ\h=hwOJQJhYwhwOJQJhYwhw5OJQJ246hj<DRVXVXtvz觝~iYLYhZN5CJOJQJaJh>hZN5CJOJQJaJ)hshZNB*CJOJQJ^JaJph,hshZNB*CJOJQJ\^JaJphh*OJQJh$OJQJ^Jh$h!OJQJ^J,jh$h!OJQJU^JmHnHuhY5OJQJ\^Jh$hY5OJQJ\^Jh$hYOJQJ^Jh$hYOJQJhj$Ifekd$$IfF## t0644 la$Ifekdw$$IfF## t0644 laTV{{{{$If}kd$$IfF0#  t0644 layt!VXvx{{{{$If}kd$$IfF0 #)  t0644 layt!Xz0udTT@T [[$\$^gdZN[$\$^gdZN$$ & F^a$gdZN [$\$gd*}kd$$IfF0#  t0644 layt!0FHjrv 68Zbf&($  [$\$gd* [[$\$^gdZN[$\$^gdZNzFHdfj68TVZ$&(*ϾϾρp]Q>%hZNhg<B*CJOJQJaJphhZNB*OJQJph%hTRwhZN0J6CJ\]^JaJ hTRwhZN0JCJOJQJaJhTRwhZNCJOJQJaJhZN5CJOJQJaJh>hZN5CJOJQJaJ h>hZN0JCJOJQJaJ hZNhZN0JCJOJQJaJhZNhZNCJOJQJaJ%hZNhZNB*CJOJQJaJphh>hZNCJOJQJaJ* !!!!!!&"(":"f"z"""""""ʹudVH:hZNhZN0J5CJaJhZNCJOJQJ^JaJhYCJOJQJ^JaJ hZNhCJOJQJ^JaJ hZNhCJOJQJ^JaJ hZNh CJOJQJ^JaJ hZNhYCJOJQJ^JaJ hZNh7i0JCJOJQJaJ hZNhg<0JCJOJQJaJhZNhg<CJOJQJaJhZNCJOJQJaJhTRwCJOJQJaJhZNhg<CJOJQJaJ !!("""""#ACCCE0HtHH $ & F 1$a$gdTRw$ & F 1$^a$gdZNd1$^`gdZN$ & Fd1$^a$gdTRw 1$^gdZN  & F 1$^gdZN$a$gd* [$\$gd*"""""##@j@AAAHBLBNBBBCCCCCCCCCEEEE0HHHHξαξΧξξ}odVhTRwhZN0J5CJaJhTRw0J5CJaJhTRwhTRw0J5CJaJhi$0J5CJaJhZNhZN0JCJaJhTRwOJQJhTRw0JCJaJhp0JCJaJh$hTRwOJQJUhZNhZN0J5CJ\aJhZNhZN0JCJaJhZN0J5CJaJhZNhZN0J5CJaJhp0J5CJaJ!w cenie naszej oferty zostaBy uwzgldnione wszystkie elementy cenotwrcze wynikajce z zakresu i sposobu realizacji przedmiotu zamwienia; zapoznali[my si ze Specyfikacj Istotnych Warunkw Zamwienia oraz wzorem umowy i nie wnosimy do nich zastrze|eD oraz przyjmujemy warunki w nich zawarte i uznajemy si za zwizanych okre[lonymi w ww. dokumentach postanowieniami i zasadami postpowania; uwa|amy si za zwizanych niniejsz ofert na okres 30 dni liczc od dnia otwarcia ofert (wBcznie z tym dniem); Zobowizujemy si w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia Umowy na okre[lonych w niej warunkach wraz z umow o przetwarzanie danych osobowych, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego. O[wiadczamy, |e umowa bdzie realizowana przez 8 miesicy od dnia podpisania umowy wedBug bie|cych zapotrzebowaD Zamawiajcego. Ilo[ci przewozu transportu sanitarnego wskazane w formularzu cenowym s ilo[ciami szacunkowymi. O[wiadczamy, |e nie przysBuguje nam |adne roszczenie wobec Zamawiajcego z tytuBu ilo[ci transportu sanitarnego. Czas dojazdu od momentu wezwania: Zadanie 1*& & & & & & & & . minut. Zadanie 2*& & & & & & & & . minut. Zadanie 3*& & & & & & & & . minut. * nieodpowiednie skre[li Oferta Wykonawcy, ktry nie wska|e w formularzu oferty oferowanego terminu dostawy podlega odrzuceniu na podstawie art. 89 ust. 1 pkt. 2 ustawy Pzp, jako oferta, ktrej tre[ nie odpowiada tre[ci SIWZ. Akceptujemy warunki pBatno[ci to jest: 30 dni od dnia dostarczenia faktury Zamawiajcemu. O[wiadczamy, |e przysBuguje nam wyBcznie wynagrodzenie za faktyczn ilo[ zrealizowanego transportu sanitarnego. O[wiadczamy, |e oferowany przedmiot zamwienia nie jest przedmiotem praw osb trzecich O[wiadczamy, |e zapoznali[my si z klauzul informacyjn stanowic punkt XXIX SIWZ. O[wiadczamy, |e wypeBnili[my obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu  transport sanitarny dla pacjentw ,,DCZP sp. z o.o. O[wiadczamy, i| tajemnic przedsibiorstwa w rozumieniu przepisw o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, stanowi informacje ktre nie mog by udostpnione innym uczestnikom postpowania zawarte w ofercie na stronach nr:................................................ Wykonawca musi wykaza jednocze[nie, i| zastrze|one informacje stanowi tajemnic przedsibiorstwa. W przeciwnym razie caBa oferta zostanie ujawniona na |yczenie ka|dej zainteresowanej osoby. O[wiadczamy, |e zamwienie zrealizujemy sami/przy udziale podwykonawcw. (poda firm podwykonawcy i cz[ zamwienia powierzon podwykonawcy - wypeBni je|eli dotyczy)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... Osob/ Osobami upowa|nion/nymi do kontaktw z Zamawiajcym i obsBugi realizacji zamwienia ze strony Wykonawcy bdzie/bd: tel./fax & & & & & & & & & & & & & . e-mail & & & & & & & & & & & & & . OFERT niniejsz skBadamy na & & & & & .kolejno ponumerowanych stronach. ZaBcznikami do niniejszej oferty, stanowicymi jej integraln cz[ s: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. ............................................................................................. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. .................., dn. ...................................... ..................................................................................................... (podpis i piecztka uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy) HHHHHHHIII INIPIRIVJ^JJJJTPlR̽ufTEhTRwhTRwCJOJQJaJ"hZNhTRw0J5CJ\^JaJhZN0J5CJOJQJaJ#hZNhTRw0J5CJOJQJaJ#hZNhZN0J5CJOJQJaJ%hTRwhTRw0J6CJ\]^JaJ hTRwhTRw0JCJOJQJaJhTRwhTRwCJOJQJaJhTRwCJOJQJaJhTRw0J5CJaJhTRwhZN0J5CJaJhTRwhTRw0J5CJaJHHIIPIRIJJL0MMTPnRSVXV^VtV~VV@WFWvWWWWWW(X*XXXYY Zͼͨͼͼͼͼ͖햊{o^M^ hTRwhTRwCJOJQJ^JaJ hTRwh^CJOJQJ^JaJhTRwh^CJ\aJhTRwh^CJOJQJaJhTRwhZNCJ\aJ#hTRwhZNCJOJQJ\^JaJ&hTRwhZN5CJOJQJ\^JaJ hTRwhTRwCJOJQJ^JaJ hTRwhZNCJOJQJ^JaJhTRwhTRwCJOJQJaJ#hTRwhTRwCJOJQJ\^JaJYY ZZZd[[$L^L`a$gd$a$gdg<$7dh[$\$`7a$gd^ $ & F a$gd-^  ZZZZd[[hhYCJOJQJaJh$h^OJQJ^Jh$hYOJQJ^J h:_h^CJOJQJ^JaJ21h:p*. A!n"#$% u$$If!vh5##v#:V F t065#u$$If!vh5##v#:V F t065#$$If!vh5 5#v #v:V F t065 5yt!$$If!vh5) 5#v) #v:V F t065) 5yt!$$If!vh5 5#v #v:V F t065 5yt!^! H02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy bob Default 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHdPd Tekst podstawowy 2$ ndha$ OJQJaJ@B@ <Tekst podstawowyxJ!J <Tekst podstawowy ZnakCJaJTo2T <Normal*$7$%B*CJ_HaJmHnHphsHtHJ^@BJ g<0Normalny (Web)dd[$\$PJ6X@Q6 g<@ Uwydatnienie6]JOaJ ZN0 Font Style535CJOJQJ\^JaJDOqD ZN0 Font Style51CJOJQJ^JaJ@@ ZN0Style3$d1$7$8$H$a$4O4 ZN0Style91$7$8$H$DOD ZN0Style13d1$7$8$H$`66 ZN0Style141$7$8$H$DD ZN0Style17Ud1$7$8$H$`U66 ZN0Style231$7$8$H$JOJ ZN0 Font Style505CJOJQJ\^JaJDD ZN0Style12$1$7$8$H$a$OJQJROR ZN0Style32" $Bdm1$7$8$H$`Ba$OJQJPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] fj z*"HlR Z[.02hV0 HY[/18@|(  D   "?B S  ? p  t"  g h w x  ,,  g h w x  ,, 8"1RWAFB5b0hGOdV2uW1F\АBT\npX^|b%^ls9qvy B^`5o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`5CJOJQJ^JaJo(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`5OJQJo(hH. ^`5o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.@h5OJQJo()h^`56B*phhH.h ^`hH.h L^`LhH.h m ^m `hH.h =^=`hH.h  L^ `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h }L^}`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH. |bWAF9qvypX^uWOdV8"11F\0hG%^lBT\ v1Tz3BA kb #  0|j-^ \-020D64J8Je:$>F1FLMM{RBVGd^wb7icnTRw4k<swD $NpU# xYZ( ^*# B% !ZNi$U$*,g<y;[d @( |   "@UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7.*{$ CalibriU. Franklin Gothic Medium=K @ConstantiaA$BCambria Math"qIStgIStgLcfG22!n24d 2qHX?U2!xxepapiezmczarnec8         Oh+'00x   (epapiezNormal mczarnec2Microsoft Office Word@F#@.>@nq̍@nq̍՜.+,0 hp|  2  Tytu  !"#$%&'()*+,-./012356789:;=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXZ[\]^_`bcdefghkRoot Entry F\эmData 41Table<59WordDocument4fSummaryInformation(YDocumentSummaryInformation8aCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qRoot Entry F@ٓs@Data 41Table<59WordDocument4f  !"#$%&'()*+,-./012356789:;=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXZ[\]^_`rq$,SummaryInformation(YDocumentSummaryInformation8`CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q՜.+,D՜.+,, hp|  2  Tytu4