COZL/ZPZ/MK/3411/PN-55/19				        Załącznik nr 4 do SIWZ

Pieczęć wykonawcy

.................................. dnia .......................

FORMULARZ OFERTOWY

My, niżej podpisani:
...................................…………......…………....................................................................................
...............................................…………………..................................................................................
działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy/ wykonawców występujących wspólnie*: 
(Zarejestrowana nazwa Wykonawcy/ pełnomocnika wykonawców występujących wspólnie*)
1.	Nazwa wykonawcy: …...............................................................................................................
2.	NIP wykonawcy: .......................................................................................................................
3.	REGON wykonawcy: ..............................................................................................................
4.	Nazwisko osoby upoważnionej do kontaktów: ........................................................................
5.	adres wykonawcy: ....................................................................................................................
6.	kod pocztowy i miejscowość: ...................................................................................................
7.	województwo: …........................................................................................................................
8.	telefon: …..........................................................
9.	faks: …..............................................................
10.	poczta elektroniczna (e-mail): …..............................................................................
11.	adres internetowy (URL): ….....................................................................................
12.	kapitał zakładowy: …..........................................
przystępując do prowadzonego przez Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli przetargu nieograniczonego na „Dostawa leków onkologicznych, preparatów żywieniowych oraz immunoglobuliny na potrzeby COZL”,  składamy niniejszą ofertę na wykonanie zamówienia i:

1.	Oświadczamy, że zapoznałem/ liśmy się z wymaganiami Zamawiającego, dotyczącymi przedmiotu zamówienia, zamieszczonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wraz z załącznikami i nie wnoszę/wnosimy do nich żadnych zastrzeżeń.

2.	Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia na warunkach przedstawionych w niniejszej ofercie za cenę:
 Część 1  
Cena brutto
…………………….………….zł
w tym stawka VAT………..%	Słownie: 
………………………..………………..……………………………………	
zgodnie z załączonym do niniejszej oferty kosztorysem ofertowym sporządzonym według wzoru stanowiącego załącznik nr 1/1 do SIWZ.
Część 2 
Cena brutto
…………………….………….zł
w tym stawka VAT……..%	Słownie: 
………………………..………………..……………………………………	
zgodnie z załączonym do niniejszej oferty kosztorysem ofertowym sporządzonym według wzoru stanowiącego załącznik nr 1/2 do SIWZ.

Część 3 
Cena brutto
…………………….………….zł
w tym stawka VAT……..%	Słownie: 
………………………..………………..……………………………………	
zgodnie z załączonym do niniejszej oferty kosztorysem ofertowym sporządzonym według wzoru stanowiącego załącznik nr 1/3 do SIWZ.

Część 4 
Cena brutto
…………………….………….zł
w tym stawka VAT……..%	Słownie: 
………………………..………………..……………………………………	
zgodnie z załączonym do niniejszej oferty kosztorysem ofertowym sporządzonym według wzoru stanowiącego załącznik nr 1/4 do SIWZ.

Część 5 
Cena brutto
…………………….………….zł
w tym stawka VAT……..%	Słownie: 
………………………..………………..……………………………………	
zgodnie z załączonym do niniejszej oferty kosztorysem ofertowym sporządzonym według wzoru stanowiącego załącznik nr 1/5 do SIWZ.

Część 6 
Cena brutto
…………………….………….zł
w tym stawka VAT……..%	Słownie: 
………………………..………………..……………………………………	
zgodnie z załączonym do niniejszej oferty kosztorysem ofertowym sporządzonym według wzoru stanowiącego załącznik nr 1/6 do SIWZ.

Część 7 
Cena brutto
…………………….………….zł
w tym stawka VAT……..%	Słownie: 
………………………..………………..……………………………………	
zgodnie z załączonym do niniejszej oferty kosztorysem ofertowym sporządzonym według wzoru stanowiącego załącznik nr 1/7 do SIWZ.

3.	Oświadczamy, że posiadamy dokumenty dopuszczające oferowany asortyment do stosowania w placówkach medycznych na terenie RP – Certyfikaty CE lub równoważne, zobowiązujemy się dołączyć dokumenty do pierwszej dostawy towaru oraz na każde wezwanie Zamawiającego.

4.	 Oświadczamy, że w ww. podanej cenie uwzględniliśmy wszelkie koszty niezbędne do pełnej i terminowej realizacji zamówienia, zgodnie z wymaganiami Zamawiającego opisanymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, Kosztorysie ofertowym i wzorze umowy.

5.	 Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu otwarcia ofert. 

6.	 Oświadczamy, że w razie wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach określonych we Wzorze Umowy.

7.	 Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

8.	 Oświadczamy, że informacje i dokumenty zawarte w Ofercie na stronach od nr ........................ do nr ......................... stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane. Informacje i dokumenty zawarte na pozostałych stronach Oferty są jawne.

(W przypadku utajnienia oferty Wykonawca nie później niż w terminie składania ofert zobowiązany jest wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w szczególności określając, w jaki sposób zostały spełnione przesłanki, o których mowa w art. 11 pkt 4 ustawy z 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, zgodnie z którym tajemnicę przedsiębiorstwa stanowi określona informacja, jeżeli spełnia łącznie 3 warunki:
1)	ma charakter techniczny, technologiczny, organizacyjny przedsiębiorstwa lub jest to inna informacja mająca wartość gospodarczą,
2)	nie została ujawniona do wiadomości publicznej,
3)	podjęto w stosunku do niej niezbędne działania w celu zachowania poufności.)

9.	 Oświadczam/y, że zamierzamy powierzyć realizację następujących części zamówienia podwykonawcom**
Lp.	Część zamówienia powierzona do realizacji podwykonawcy	Nazwa/firma podwykonawcy	

10.	 Zarejestrowane nazwy i adresy wykonawców występujących wspólnie**: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

11.	 Oświadczam (y), że wybór oferty prowadzi/nie prowadzi do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego:
1)	Nazwa towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania obowiązku podatkowego: ……………………..………………………………………………………………………………
2)	Wartość towaru lub usługi bez kwoty podatku VAT: …………………………………………………

12.	Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem?
Tak
Nie
(właściwe zaznaczyć)
Zgodnie z artykułem 2 załącznika nr I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r.:
a)	do kategorii mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw („MŚP”) należą przedsiębiorstwa, które zatrudniają mniej niż 250 pracowników i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR, lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR,
b)	małe przedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR,
c)	mikroprzedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 pracowników i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR

13.	 Załącznikami do niniejszego formularza, stanowiącymi integralną część oferty, są:
1) kosztorys ofertowy (podpisany zgodnie z wymaganiami opisanymi w SIWZ);
2) ……………………………………………………………………………………….
3) ……………………………………………………………………………………….

…..............................................................................................
(data i czytelny podpis uprawnionego przedstawiciela(i) Wykonawcy)

* niepotrzebne skreślić
** jeżeli dotyczy