ZP/220/80/22						                                      Załącznik 1 do SWZ
Dotyczy: dostawy materiałów jednorazowego użytku do procedur okulistycznych oraz pozycjonerów wielokrotnego użytku dla SPSK-2 w Szczecinie.

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 2 
PUM w Szczecinie 
Al. Powstańców Wielkopolskich 72
70-111 Szczecin

ZMODYFIKOWANY
FORMULARZ OFERTY
Nazwa Wykonawcy (Wykonawców)
…………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..
Adres ul.  …………………..………………… kod ___-____ Miejscowość ……………..……
Osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym w przedmiotowej sprawie jest:
……………………………………   telefon służbowy ……………………………….…...…. 
fax służbowy …………………………………e-mail służbowy ……………………………… 
(strona służbowa) www. …………………………………………
NIP (Wykonawcy) ……………………… REGON (Wykonawcy)……………………………
nawiązując do zaproszenia do złożenia oferty w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę materiałów jednorazowego użytku do procedur okulistycznych oraz pozycjonerów wielokrotnego użytku dla SPSK-2 w Szczecinie, składamy ofertę na realizację  przedmiotu zamówienia za wartość:

ZAD.
NR	Wartość brutto (w zł.)	Termin realizacji zamówienia	Termin płatności 

30-60 dni kalendarzowych	Termin dostaw cząstkowych
w dniach roboczych	Dostawy cząstkowe max. termin	
1		36 miesięcy			4	
2		36 miesięcy			4	
3		36 miesięcy			4	
4		36 miesięcy			4	
5		36 miesięcy			4	
6		12 miesięcy			7	
7		24 miesiące			4	

* UWAGA: Wykonawcy, którzy zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług nie mają obowiązku uiszczenia w Polsce podatku VAT i w przypadku wyboru ich oferty obowiązek podatkowy powstałby po stronie Zamawiającego, podają tylko cenę netto oraz składają oświadczenie wskazujące podstawę prawną braku obowiązku uiszczenia podatku VAT. 

W załączeniu znajduje się Formularz cen jednostkowych stanowiący Załącznik nr 2, stanowiący integralną część oferty.

  *W przypadku gdy Wykonawca nie wypełni terminu dostaw cząstkowych Zamawiający uzna 
   maksymalny  termin realizacji dostaw cząstkowych.
  *W przypadku gdy Wykonawca nie wypełni terminu płatności  Zamawiający uzna 
   minimalny 30-dniowy  termin płatności .

Oświadczamy, że:
1.	zaoferowany przez nas przedmiot zamówienia jest zgodny z opisem zamieszczonym w SWZ i w załącznikach do SWZ, stanowiących integralną część niniejszej oferty i że spełnia postawione w nich parametry;
2.	Zobowiązujemy się dostarczać zamówione produkty  na własny koszt  i ryzyko do Apteki  Zamawiającego zgodnie z warunkami umowy.

3.	Zobowiązujemy się dostarczać oferowany przez nas przedmiot zamówienia z terminem ważności określonym w SWZ (Projektowane postanowienia umowy).
4.	w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych SWZ („Projektowane postanowienia umowy”);
5.	akceptujemy warunki  oraz projektowane postanowienia umowy zawarte w SWZ i załącznikach do SWZ;
6.	jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 90 dni od upływu terminu składania ofert;
7.	zamówienie zamierzamy/nie zamierzamy*) powierzyć do wykonania podwykonawcy (niepotrzebne skreślić) Podwykonawca będzie realizował następującą część zamówienia: ……………………………………… (jeśli dotyczy).

Oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu na podstawie art. 5k Rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r., dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz.Urz.UE nr L 229 z 31.7.2014).

Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 

Informacje zawarte w plikach ............... (podać lub wpisać „nie dotyczy”) stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz.U.2020.1913 t.j. z dnia 2020.10.30). Na potwierdzenie, że powyższe informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa przedstawiamy wyjaśnienia i dowody zamieszczone na stronach/w plikach …………………… 
Jednocześnie oświadczamy, że: 
1. posiadamy świadomość, że w przypadku niewykazania, że zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa nie będziemy wzywani do uzupełnienia dokumentów, ani do złożenia dodatkowych wyjaśnień i że zastrzeżone informacje zostaną odtajnione,
2. nie będziemy występować w stosunku do Zamawiającego z żadnymi roszczeniami z tytułu odtajnienia dokumentów.    

WAŻNE! 
Wykonawca jest przedsiębiorstwem (zaznaczyć właściwy):   
[   ] mikro – zatrudnia mniej niż 10 osób, roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln EUR; 
[   ] małym – zatrudnia mniej niż 50 osób, roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln EUR;                
[   ] średnim – nie jest mikro- ani małym, zatrudnia mniej niż 250 osób, roczny obrót nie przekracza 50 mln EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln EUR.
[   ] jednoosobowa działalność gospodarcza;                
[   ] osobowa fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej
[   ] inny rodzaj ………………………..…………..
Informacje wymagane do celów statystycznych.
*Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dot. definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw                   (Dz.U. L124 z 20.5.2003,s.36).