/Niniejszy formularz wypełnia Wykonawca/
							
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
dotyczące:

- spełniania warunków udziału w postępowaniu,
- przesłanek wykluczenia z postępowania,

Nazwa Wykonawcy ........................................................................................................
Adres Wykonawcy .........................................................................................................
NIP …………………………………………………………………………..
REGON …………………………………….........................................................
KRS/ CEIDG/INNY RÓWNOWAŻNY …………………………………………………………
Adres mailowy: ………………………………………………………………...

Osoba odpowiedzialna za realizację umowy: ……………..………………………………….., numer telefonu ………………………………..
adres poczty elektronicznej: …………………….………………

1.	Niniejszym, oświadczamy co następuje:

a)	posiadamy zdolności do występowania w obrocie gospodarczym,
b)	posiadamy uprawnienia do prowadzenia określonej działalności gospodarczej lub zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów, 
b)	jesteśmy w sytuacji ekonomicznej lub finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia,
c)	posiadamy zdolność techniczną lub zawodową zapewniającą wykonanie zamówienia,
                                                                                                                                                                                                                                                          
2.	Oświadczam, że nie podlegamy wykluczeniu z postępowania na podstawie: 

a)	art. 1 pkt 3 i art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z 15 kwietnia 2022 r., poz. 835).

3.	Przedmiot zamówienia będzie realizowany:
a)	przez nas w całości,
b)	w części…………………………przez podwykonawcę/ów (podać firmy podwykonawców):

niepotrzebne skreślić. W przypadku zaznaczenia lit. b –  uzupełnić.

4.	Złożone dokumenty są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

5.	Akceptujemy dołączony do „Zapytania Ofertowego”  wzór umowy wraz z wprowadzonymi zmianami.

6.	Jesteśmy związani ofertą przez okres wskazany w Zapytaniu Ofertowym.

7.	Na potrzeby uzupełnienia ogłoszeń oświadczamy, że:
o	jesteśmy mikro przedsiębiorcą
o	jesteśmy małym przedsiębiorcą
o	jesteśmy średnim przedsiębiorcą
o	Żadne z powyższych*
*zaznaczyć właściwe

8.	Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu*
1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia przez jego wykreślenie).

9.	Niniejszą ofertę składamy przy pełnej świadomości odpowiedzialności karnej, wynikającej z ustawy Kodeks Karny z dnia 06 czerwca 1997 roku (Dz. U. nr 88 poz. 553 z późn. zmianami):

art. 297§1 Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej  prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji  dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez  bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu  płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu  dla uzyskania  wymienionego wsparcia  finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielanego wsparcia finansowego, określonego w §1 lub zamówienia publicznego, albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego.
§3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegał wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego, określonego w §1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego. 

10.	Niniejszą ofertę składamy przy pełnej świadomości odpowiedzialności wynikającej ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z 15 kwietnia 2022 r., poz. 835) – art. 6 ust. 1 i 2 oraz art. 7 ust. 6 i 7.

                                                                         ...........................................
                                                                                            Podpis Wykonawcy