ࡱ> jmiS'bjbj>>04\ti\ti!!!!!!!!!!5!5!5!8m!4!L5!+!!"""K#p#$#>+@+@+@+@+@+@+$.1Xd+-!!#K#K###d+!!!!""H+%%%#R!!"!!">+%#>+%%'("P8E$.'*++0+',1s$1(1!!(##%#####d+d++%###+####1#########c :     RZdowy FUNDUSZ POLSKI AAD PROGRAM INWESTYCJI STRATEGICZNYCH Przebudowa ulicy A. BniDskiego w Zrodzie Wielkopolskiej IiZ.271.17.2023 ZaBcznik nr 4 do SWZ OZWIADCZENIE WYKONAWCW WSPLNIE UBIEGAJCYCH SI O ZAMWIENIE /SKAADANE Z OFERT - je|eli dotyczy/ w zakresie art. 117 ust. 4 ustawy p.z.p., o wykonywaniu robt budowlanych, dostaw lub usBug przez wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie Imi i nazwisko osoby upowa|nionej do reprezentowania Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia DziaBajc w imieniu i na rzecz nastpujcych Wykonawcw: Lp.Nazwa WykonawcyAdres Wykonawcy Ubiegajcych si wsplnie si o udzielenie zamwienia publicznego pn.: Przebudowa ulicy A. BniDskiego w Zrodzie Wielkopolskiej, o[wiadczam |e poszczeglni Wykonawcy, bd wykonywa *,PRvx  εΜ΃wj\QH<+!h6/h8d5PJ\]^J_H hKphhl5\^JhKphhl^Jhl;CJOJQJhhl;CJOJQJhhlCJOJQJhlCJOJQJaJ0j4hKphhlCJOJQJUaJmHnHu0jhKphhlCJOJQJUaJmHnHu0j~ hKphhlCJOJQJUaJmHnHuh7hlCJOJQJaJ0jhKphhlCJOJQJUaJmHnHuhlmHnHu 8 "$Ifgd Ugdq"$da$gdq" $$(]a$gdq" rd]rgd1 $$dxx7$8$H$^a$gdl$a$gdl gdl & j n ĶvhvWC&hF@*hq"5CJOJQJ\^JaJ h8d5CJOJQJ\^JaJh8d56PJ\^J_H !h6/h8d56PJ\^J_H h=~6PJ^J_H h9%6PJ^J_H h8d6PJ^J_H h6/h8d6PJ^J_H h)z5PJ\]^J_H !h6/h8d5PJ\]^J_H hx 5PJ\]^J_H h!!5PJ\]^J_H hX,95PJ\]^J_H  8 H J 6TVXZ\^`˻˦ۛr]TKKKKr]rr]TrKhF@*hq"^JhF@*hxv^J(hF@*hq"CJOJQJ^JaJmHsH.hF@*hq"5CJOJQJ\^JaJmHsH hF@*hq"CJOJQJ^JaJhF@*hq"CJaJ)h)zhq"56>*B*PJ]^Jphh)zhK5B*\^Jphh)zhq"5B*\^Jph&hF@*hq"5CJOJQJ\^JaJ hhV5CJOJQJ\^JaJ 6Vmhh_SS "$$Ifa$gd U "$Ifgd Ugdq"kdD$$Ifl0F%a  t 0&644 lapyt UVXZ\^I@@@ "$Ifgd UkdD$$IflF%:  t00&6    44 lapyt U^`bdf^UUU "$Ifgd UkdE$$IflF%: t00&6    44 lapyt U`bdfhj8fhj~"X"`""""""""#@##μ~u]H]]](hF@*h*CCJOJQJ^JaJmHsH.hF@*h*C5CJOJQJ\^JaJmHsHhF@*hh^Jh\KIh*C5\^JUhF@*h|>^JhF@*h*C^Jh!h!PJ^JnHtHh!5PJ\^JnHtHh\KIh\KI5\^J hh^JhF@*hq"^J hF@*hq"CJOJQJ^JaJ.hF@*hq"5CJOJQJ\^JaJmHsHfhj"""^P7P. "$Ifgd U$$dxx7$8$H$^a$gd\KId7$8$H$gdhkdoF$$IflF%: t00&6    44 lapyt Unastpujce roboty budowlane, dostawy lub usBugi w przypadku wyboru naszej oferty jako najkorzystniejszej: Lp.Nazwa i adres WykonawcyRoboty/dostawy/usBugi, ktre zostan wykonane przez Wykonawc  UWAGA: 1.O[wiadczenie skBadane tylko w przypadku wsplnego ubiegania si o udzielenie zamwienia. 2.O[wiadczenie musi zosta podpisane elektronicznie przez osob(y) upowa|nion(e) do reprezentowania Wykonawcy(w) za pomoc kwalifikowanego podpisu elektronicznego lub podpisu zaufanego lub podpisu osobistego (poprzez e-dowd).     Zadanie dofinansowane z Rzdowego Funduszu Polski Aad: Program Inwestycji Strategicznych - edycja 8 Przebudowa ulicy A. BniDskiego w Zrodzie Wielkopolskiej PAGE \* MERGEFORMAT1 "#@####=4 "$Ifgd Ukd+G$$IflUFzc%a  t00&6    44 lapythV "$$Ifa$gd U###################~$$$$ʹʹⳳv^J&h)z6B*PJ^J_H)nHphtH/h)zh|>6B*PJ\^J_H)nHphtH)h%6B*PJ\^J_H)nHphtH/h)zh*C6B*PJ\^J_H)nHphtHhh6^J h^J hB]^J hF@*h*CCJOJQJ^JaJ.hF@*h*C5CJOJQJ\^JaJmHsHhF@*h*C^J(hF@*h*CCJOJQJ^JaJmHsH#######UkdH$$IflFzc%a t00&6    44 lapytx "$Ifgd U####~$H&J&^YLLL7$ _d^a$gd $da$gd[v=gdx kdH$$IflFzc%a t00&6    44 lapytx $$$%%%H&J&L&N&P&R&T&V&X&Z&\&^&`&b&''''('*''''''''''''鮦xoxdxo`hzTh{CJmHnHuhkNhckCJjhkNhckCJUh?h?5CJ\^JaJh?h?CJ^JaJh{Hjh{HUh)zh5B*\^Jph,h)zhR6B*PJ^J_H)nHphtH&h)z6B*PJ^J_H)nHphtH,h)zh*C6B*PJ^J_H)nHphtH$J&N&P&T&V&Z&\&`&b&'''''$ _d^a$gd$a$$$dxx7$8$H$a$gd?m$ dgd|i .:px / =!"#7$%7  ~ DdM^  ,A?flag-of-polandObraz 4C:\Users\Piotr Kaczkowski\AppData\Local\Microsoft\Windows\INetCache\Content.Word\flag-of-poland.jpg"R ?|۪itLЄD!F ?|۪itLЄJFIFC     C  Z" }!1AQa"q2#BR$3br %&'()*456789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz w!1AQaq"2B #3Rbr $4%&'()*56789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz ?R)/Zd (QEQEQEQEQEQEPzQA@9EP_E:tS0QE ( ( ( ( ( ( J(=(:(*KWZ_-ZGѬ^_?G|Q,O?S(?O7ϋqkR|]_S/ ' 'S+" FZo5(? BT32ѬGE'g8 ?2~)в?LL,)?k>.ůQIYw-L~/ _,O?S(?O7ϋqkR|]_S/ ' 'S+" FZo5(? BT32ѬGE'g8 ?2~)в?LL?O7ϋqk7'iZڙ_A?Y? &}Ey4 KOEu}bϷWu6+:=? _Ï (@((((((ҁK?x(?`Rө_ig!KqAEPhQEQEQEQEQEQEPzP)|'Q_XWuy޳Gkk/ m?^^?+E_[re Ddav  DA&?3158px-Herb_PolskiObraz 3C:\Users\Piotr Kaczkowski\AppData\Local\Microsoft\Windows\INetCache\Content.Word\3158px-Herb_Polski.svg.png"b S>S[|ҟ6w  !no S>S[|ҟ6PNG  IHDRO]$sRGBgAMA aPLTE7;;<::;ýýþþľľĿŽſɻʸ<?@BCD%I'>'Kޡ/3Vߡ//@`4FeVsVD`{;md~fruyJNPQRcSSTTU4~ tRNS4I{DЃ pHYs!!&IDATXGEW)Ɇ('76  DQ9AE@PԀG4 ^xk`T@E'QxˬB ouOLy>鮪VUfZ^=[Z^TvzUO޷d)L47{aioZix^߻~9y)wYTZ[ lMk2Kf娻F%nu쑻ɡ/Jah71“mz6=X# V79H c՛#0F:w}!1WI/t:ncpuƒ<zc@CpȽR>P#/KC )g׵_G¹q,djޟ#7 0y™Vp(at ja÷xx>K"z).}yD2\HU7s.?ى=7ޭ8 =phQ2%#hxDx8/u0x xĸOGkw mua:<LNLؔX\賁tHmDӵՀݘҩy/q7)[Fg_>ِlyB|6ˑtqwgRg]$A}G=6<]8P!&^8𪿾>2Hklxh_õ# vGlRxewUmh1{j;G}w@iq޳4Aq슼J;)(E p]{ޡn*wiAZäg̎fE=AX:FIW\;|ooǠ6ŁZ<|a^Ya[[(XN@_]gR{H̶ƍ}MhC gmO Q*Cg!A{[~zw.[r5Bi ?^&yᬪA,y3$;PV2elmݚ?;(yXv.1~ k=c鹺~UKO.B(os4s±' x-dpU9&c?^nw1p0S>ymm&"tA??T a9I|߸+[$) ~=YW; D Gl30^tNVР04K xЏUBaZa JKuR ) R]%\ԗEˌ0twNIENDB`0Dd (Ll  s :A?Obraz 2"bp&" OpݔL'!nD&" OpݔPNG  IHDRPLTE*O*O*O%*O*O*O*O*O*O*O*O*O*O*O*O6o@wBxh=wBxBx5p@w8pmC|/ffF|dք逪WxaInnDy\K~9t-c-cn-c:rTM[8r8oL4o| +hCKCgɸŋy?c <^y35C"x*tz&0@ ZyN|3/x~PH=J^[ 9h10QТ+μ95 5(]$%D޶y X@c,꫶(oUohUQ%fJ[|붑!hpc?μd{Vxk6Z7ηd&ȁ o/}ob7 '6[SB 7"UWn2xepM[Lͧ`oxFoЪh0eTK{ X5b޵ԀA京@ +,۽#Pӛ1z0ߓ6#0^[l25۽I9Q.z~$E*U߮9eJN}ŃqXC R 70soӊ锑{4% <-( #⭁[DAP_F '3?jQo=b݂-6`F1EF쫸؛_=61N(Z oQTmUBqP<$6|{r疐hoMci6a#1!q (RުPHͬA_N-㰥-m)o6b>{ںͶzu"EEv5U~ &lF ;d4+>ݳt=n՝꓊~VzLlery=qxZ(0ט`nSt^~V-kwk: F`Yw+׈%.pww>$Y۟p=}:Mm<؈F$[61֎nqt\rX҉3d/o_zt`&̊VC[Sy6qI>Rkӭd#&/-wیI߁ǘ-Raӎ`. ?K[l} 7bRbcUj:rmU:D^ 6+Kj-6brn氼-Nt Vj[,:w!&Kqd-rLK|`խp#h1 <ݒ6-%qK䗚n] 7bRm1w3u 3Efp XgN. Dܒ+aV}n{v-yDb`Z7ҍXҡ-En"ŅNn]ʙ]Enw/PQ쒶 (XQԃz' 'Q^?7/3q~WA3$`yj[ 3"-oK4Vb@7D)XwsZ4*'b9,tiUX?%[73?e|G~&eQYI jẄRHs4),J6c z0 P]oIP@H%bONv*@"CoE'#4X"Wq Xc-՞MiJpK藶 GhDl9U"3U74X"K>N҉Fbi=* '"7gT74&bO4J(18!PzK'bK!P{K'b(DEfV' Һ6k҉. BsoMҢe@OhD~iUb{FJXnooJj,-( | c!y4tz,-:(X6o,a=x6r`"Qں(nUfIR-] lxUqzoFLĖCikyvl"cs90[U:(X6#XEs4r`" -5o#¬1HkȁzXZQǼ-H ^obm48({[Z Er/S;^_|eQf9mN[-)hd@g7M&KW:({;O3-弣ӓr:>߰]6WvoS[$Uшo<~`/u&P`6ɪ4ۈtA/^OYmmP}y6"ZiXAw߹LmeTw9k,-d҅鏼<;uy(Q_qXp`#VL%D l0{[jUɽ@4_ vz&ݜ"?JXSޱ4XZɬ/*Do1bp$BVE|Uh(>쫪@B~osZ0;\(zD+2_`˄<\1m@!F ğL#ʄ,E[M\AJ 3^$Tyo,aw51pZ8Os dyO*\#ggwf A~oYmK ZyI f6FK-cE3^b,Gy? ւ8 'Ny(bㄷş!#\v1f~`CpXFf'-T^CoiqKZ0Sb6Ua'@ 9/o٩)Ĭ[J햮@VbM;'-Ѝ[Val/o'-?!ug.E 2Nf.Z *Է{DQl[ގg:M' ݸފUY1z][`P)fvmf"KWquV+Oq.ǘ͇_I4׺ 6ok~d浉mL6=w_˜j>l{gخL 9'-Zkyؿ-, 0,o2.Lގ<خha/ ۱N[zƛjoi_A5[$~%'ƾ畭pXfw9:6oNmr}b f$76buWmW۩L_S)}A8߻33oMpmvS ,hAhJo>FZnIf{,ގMW=xdeubdjNavx܇Kʸ ե)HU'3ѭY QO#{ $7;ؼsQ뱲/p`Vd?+U)X+fuΝ el"SX_d:<" XJEBL$*4[FQHz;=#t]kam?[:yGR0 :bL ?5z !3,k yۈbBR{[vdVHzFi`JA"k-B+=agja9ykz#N AgcyzrgU%@wE3ލ(WvlWDŬ_ںcg{1!WnEɤ ۺ֗g 9+싖Am6E6-q[4X׉m䷢g0F3(S߹ zv"z[甪j oMSTg]{zAa vOɐ( 6yzz -%=$ ȣvLHm"cVU0ًܽzaypggTrvï?5î*ܽ]s7uj׫4X=CV05&woŽgբU fj`{[sV$Qke_cN~"bE#c+!g!cV Ya_@ 50B|z& t jLеw)n4x==60bгB1! O9B 6#60}Xf3d#632e#xv9 uXeg#Y#hFl`$1ʐ 1$qC^=Hl`4+Np,A uab[=@y4Z6u$ CKT!8|r~iaw70zKo=˾_ }%(fط*Ԑ8x #-˻' ] ARE0H:q2@TF! Ny|2N!ĝ$>ARy g H*]$B2@Tgc H:A(NܥL3$QI4$B IeԔל(*Ny|2LD< /S!g H*xH:q/x<+!g H*z H:q2@T}AA" 2@TFu~e KZ!g H*wM]g H*zH:A(+Ncf79pc T͉΃9g6EJoێ5y^M]SO:ʹ6QoI_>_&ɛF7H}a/o4cr]]TKYL ǡ.hFrV̓ FVqc}cLCh~5z4N /'|a4jtk6\vMT^iؚhy4WIrRv~}Kc3;Z(/X@gɡHu H5a<6\3AD0vЕjwl]X4Wov};[WzWsCz\j)Wfѧ:=9A5>lIjWDD$]FuFB9z~_An6cmR\(f#X4m:+9T(cf娷ESA4, ]9 nn gʠuO~z&Rzwӣ?1래ԉv5f;R i[EHWC 47wB'+Hut;ܦ;{9RU'[;{f<]!ӟ.7۰aoxa[q5'O߫(3L 5d޹˫^ܘ]wC= ohC]'`qO낅jyVN=uHǸcn'7.\ܹW Ø01 t%=R=ԝ3z߂t;7Q<\Qtpc765O ]hǃuԧ7/XP9ݺ=CzSFwsYj7hj3d);>httxU/"-PqH'GЊszʓo7'7H5쳚xMce)3_t jyOUD:J9bwuk!qkyA#ꌞށ.~z+=!zފ2XoSS ]}bOPr^ UD<8,KX$~{7+T5IOs *?ꄕU\q+bHP'n;&=PS<̈y3#fF#̌G10 w.uIENDB`$$If!vh#v#va:V l  t 0&6,55apyt U$$If!vh#v:#v#v:V l  t00&6,5:55pyt U$$If!vh#v:#v#v:V l t00&6,5:55pyt U$$If!vh#v:#v#v:V l t00&6,5:55pyt U$$If!vh#v#v#va:V lU  t00&6,555apythV$$If!vh#v#v#va:V l t00&6,555apytx $$If!vh#v#v#va:V l t00&6,555apytx "&x666666666vvvvvvvvv66666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666$OJPJQJ^J_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy b^b 0Normalny (Web)dddCJOJPJQJ^JaJtH<U < 0 HiperBcze>*B*^JphcB@B |i0NagBwekdp#2!2 |i0 NagBwek Znak> @2> |i0Stopkadp#.A. |i0 Stopka ZnakBR [6Tekst podstawowy,Tekst podstawow.(F2),(F2),A Body Textdh5$7$8$9DH$a$CJOJPJQJ^JaJtH/a [JTekst podstawowy Znak,Tekst podstawow.(F2) Znak,(F2) Znak,A Body Text ZnakCJOJPJQJ^JaJtH\R@r\ 7'0Tekst podstawowy wcity 2dx^TT 7'0Tekst podstawowy wcity 2 ZnakPP L0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/L L0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ@ %L Akapit z list,L1,Numerowanie,2 heading,A_wyliczenie,K-P_odwolanie,Akapit z list5,maz_wyliczenie,opis dzialania,Wypunktowanie,normalny tekst,Akapit z list BS,sw tekst,Kolorowa lista  akcent 11,CW_Lista,Obiekt,List Paragraph1,Normal,Akapit z list3 ^m$^O^ `Styl1M Pa$CJOJPJQJ^JaJtHV/V ` Styl1 Znak)CJOJPJQJ^JaJq tHNZ@N `0 ZwykBy tekst dCJOJQJaJJ/J `0ZwykBy tekst ZnakCJOJQJaJ pTabela - Siatka7:V 0 OJPJQJ^JJJ P Bez odstpw !d PJ^J_H @" #*CTekst przypisu dolnego"d*$1$9D0CJKHOJPJQJ^J_H)aJmHnHsHtHv/1v "*CTekst przypisu dolnego Znak(KHOJPJQJ^J_H)mHnHsHtHfoBf q"Standard $*$1$9D0CJKHOJPJQJ^J _H9aJmHnHsHtH/Q m Akapit z list Znak,L1 Znak,Numerowanie Znak,2 heading Znak,A_wyliczenie Znak,K-P_odwolanie Znak,Akapit z list5 Znak,maz_wyliczenie Znak,opis dzialania Znak,Wypunktowanie Znak,normalny tekst Znak,Akapit z list BS Znak,sw tekst Znak,CW_Lista Znak CJaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] }4  `#$'  V^f"##J&' !T # @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk63330541 _Hlk149640793 _Hlk96346682 _Hlk63839451|*|7A7A45|TU7A45|TU`" ^`o(.^`.^L^^`L.. ^. `. ^ `.L^`L.^`.n^n`.>L^>`L.`"ZmuN20oE5 4 1 m %UlaoR^y_TpR!3 & !!q"Sv#.$7'u,(F@*V-_2}4 9p9X,9y9}9T:]:=(;V;X\=[v=R>iD7EIcG{H\KIj,L'PRfbRyRPUVhV>XufX|Z=[h[i^o^(aaa -bkb(dFdHwdymf^Xi|ick)lmZGpf,stv4xOzzB`"v~)MHuE-Ixb$oDPv,O R[8zT{=~rdu;$pKWB]eiN#Cv19%$e%}m*Ct*x xv?*>8%i)zmU|>?wL:r<b|ZL#gOVC*S1|], Um5EU #8rir['UhFPfkN8dn @( "Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7. [ @Verdana7..{$ Calibri5. .[`)Tahoma9=  Consolasi xP!Liberation SerifTimes New Roman;(SimSun[SO5MangalC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"q_g2'2'02 2 !70   Oq@P  $P2! xx_YK Katarzyna GaBeckawienow Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpKatarzyna Gaecka Normal.dotmwienow48Microsoft Office Word@U@D@@|y2 ՜.+,0 hp|      Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXZ[\]^_`bcdefghkloRoot Entry F`nData I1Table@1WordDocument 04SummaryInformation(YDocumentSummaryInformation8aMsoDataStoreP8R34VIWA3W==2P8Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q