Załącznik nr 4 do Ogłoszenia

Ks-I.2380.3.2024

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: uPzp)

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

oraz SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Nazwa Wykonawcy …............................................................................................

na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie dokonanego przez Zamawiającego wyboru oferty z wyłączeniem stosowania ustawy Prawo zamówień publicznych na podstawie art. 2 pkt. 1. na wykonanie usług polegających na zorganizowaniu i przeprowadzeniu kursów języka angielskiego dla pracowników Komendy Wojewódzkiej Policji w Łodzi w ramach projektu „HOTHREAT – opracowanie systemu wspierającego bezpieczeństwo CBRN hoteli i centrów konferencyjnych” w ramach Funduszu Bezpieczeństwa Wewnętrznego (ISF – Police) oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PODSTAW WYKLUCZENIA:

nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp;

nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. 2023 poz. 129 ze zm.).

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1,2,5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:

…………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………..………

INFORMACJA DOTYCZĄCA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w SWZ.

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……., dnia ………….……. r.

(miejscowość)

……………………………………………………………

Podpis Wykonawcy