ZP/220/50/23						                                      Załącznik 1 do SWZ
Dotyczy: dostawy odczynników do barwienia metodą Grama oraz barwienia hematologicznego wraz z dzierżawą barwiarek na potrzeby Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej SPSK-2.    

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 2 
PUM w Szczecinie 
Al. Powstańców Wielkopolskich 72
70-111 Szczecin

FORMULARZ OFERTY

Nazwa Wykonawcy (Wykonawców)*
…………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..
Adres ul.  …………………..………………… kod ___-____ Miejscowość ……………..……

Osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym w przedmiotowej sprawie jest:
……………………………………   telefon służbowy ……………………………….…...…. 
fax służbowy …………………………………e-mail służbowy ……………………………… 
(strona służbowa) www. …………………………………………
NIP (Wykonawcy) ……………………… REGON (Wykonawcy)……………………………

nawiązując do zaproszenia do złożenia oferty w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę odczynników do barwienia metodą Grama oraz barwienia hematologicznego wraz z dzierżawą barwiarek na potrzeby Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej SPSK-2, składamy ofertę na realizację  przedmiotu zamówienia za wartość:

Wartość brutto (w zł.)	

W załączeniu znajduje się Formularz cen jednostkowych stanowiący Załącznik nr 2 do niniejszego Formularza, stanowiący integralną część oferty.

* UWAGA: Wykonawcy, którzy zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług nie mają obowiązku uiszczenia w Polsce podatku VAT i w przypadku wyboru ich oferty obowiązek podatkowy powstałby po stronie Zamawiającego, podają tylko cenę netto   oraz składają oświadczenie wskazujące podstawę prawną braku obowiązku uiszczenia podatku VAT.

Zobowiązujemy się realizować zamówienie przez okres 24 miesięcy. 

Oświadczamy, iż dostawy cząstkowe będziemy realizować w terminie nie dłuższym niż …….. dni robocze  (max. 5) od dnia złożenia  zamówienia  
  *W przypadku gdy Wykonawca nie wypełni terminu dostaw cząstkowych Zamawiający uzna 
    5-dniowy termin realizacji dostaw cząstkowych.

Zobowiązujemy się dostarczać zamówione produkty  na własny koszt  i ryzyko do Apteki  Zamawiającego.

Oświadczamy, że:
1. zaoferowany przez nas przedmiot zamówienia jest zgodny z opisem zamieszczonym w SWZ i w załącznikach do SWZ, stanowiących integralną część niniejszej oferty i że spełnia postawione w nich parametry;
2. w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w rozdziale II SWZ („Projektowane postanowienia umowy”);
3. akceptujemy warunki  oraz projektowane postanowienia umowy zawarte w SWZ i załącznikach do SWZ;
4. jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert;
5. wyrażamy zgodę na realizację faktur w terminie do 30 dni od daty ich dostarczenia.
6. Oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 oraz art. 109 ust. 1 pkt 4, 5, 7 Ustawy z dnia 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz.U.2019.2019 t.j. z dnia 2019.10.24, zwanej dalej PZP), jak również art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz.U.2022.835 z dnia 2022.04.15).
7. zamówienie zamierzamy/nie zamierzamy*) powierzyć do wykonania podwykonawcy (niepotrzebne skreślić):  podwykonawca będzie realizował następującą część zamówienia: …………….… (jeśli dotyczy).

Wadium nie dotyczy
Zobowiązujemy się dostarczać oferowany przez nas przedmiot zamówienia z terminem ważności:
minimum 6 miesięcy od daty dostawy.

Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 

Informacje zawarte w plikach .... (podać lub wpisać „nie dotyczy”) stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz.U.2020.1913 t.j. z dnia 2020.10.30). Na potwierdzenie, że powyższe informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa przedstawiamy wyjaśnienia i dowody zamieszczone na stronach/w plikach …………………… 

Jednocześnie oświadczamy, że: 
1.	posiadamy świadomość, że w przypadku niewykazania, że zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa   nie będziemy wzywani do uzupełnienia dokumentów, ani do złożenia dodatkowych wyjaśnień i że zastrzeżone informacje zostaną odtajnione,
2.	nie będziemy występować w stosunku do Zamawiającego z żadnymi roszczeniami z tytułu odtajnienia dokumentów.    

WAŻNE! 
Wykonawca jest przedsiębiorstwem (zaznaczyć właściwy):   
[   ] mikro – zatrudnia mniej niż 10 osób, roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln EUR; 
[   ] małym – zatrudnia mniej niż 50 osób, roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln EUR;                
[   ] średnim – nie jest mikro- ani małym, zatrudnia mniej niż 250 osób, roczny obrót nie przekracza 50 mln EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln EUR.
[   ] jednoosobowa działalność gospodarcza;                
[   ] osobowa fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej
[   ] inny rodzaj :  jaki? ………………………..…………..
Informacje wymagane do celów statystycznych.
*Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dot. definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw                   (Dz.U. L124 z 20.5.2003,s.36).