Załącznik 1b do formularza oferty
Znak sprawy: ZP/220/92/20
    Zamawiający:
    Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 2 
    PUM w Szczecinie 
    Al. Powstańców Wlkp. 72 70-111 Szczecin
Wykonawca:
………………………………………………………………
………………………………………………………………   ………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres oraz w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:
……………………………………………………………………………………………………….
(imię, nazwisko, stanowisko/ podstawa do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY 
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 
na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.
Dostawa  wysoko specjalistycznych materiałów szewnych na potrzeby Klinicznego Centrum Operacji Robotycznych SPSK-2
 (nazwa postępowania), 
prowadzonego przez SPSK-2 w Szczecinie (oznaczenie zamawiającego), oświadczam, co następuje:

I. INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Rozdziale I                             pkt VII SIWZ.
(wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu).

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 

							           …………………………………………
    (podpis)

II. INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego  w Rozdział I pkt VII SIWZ: 

•	nie polegam na zasobach innych podmiotów

•	polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów 
Zaznaczyć i wypełnić tylko w przypadku korzystania z zasobów innych podmiotów :
………………………………………………………………………………………………….
…………….………………………………………………………………………..………….. 
w następującym zakresie: ……………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………… 
(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 

							           …………………………………………
    (podpis)

III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.	       …………………………………………					           						         (podpis)