ࡱ> FHEO bjbj;;E8lQWilQWiVV#ltjjjBDDDDDD$Obh-jjjjjhj"BjB( .0gVgg,jjjjjjjhh,jjjjjjjgjjjjjjjjjVc :ZaBcznik Nr. 3 WYKAZ WYKONANYCH LUB WYKONYWANYCH DOSTAW Nazwa wykonawcy ................................................................................................. Adres wykonawcy ................................................................................................. Miejscowo[ ................................................ Data ..................... Wykaz wykonanych lub wykonywanych dostaw, w okresie ostatnich 3 lat przed upBywem terminu skBadania ofert, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich warto[ci, przedmiotu, dat wykonania i podmiotw, na rzecz ktrych dostawy lub usBugi zostaBy wykonane, oraz zaBczeniem dowodw okre[lajcych czy te dostawy lub usBugi zostaBy wykonane, przy czym dowodami, o ktrych mowa, s referencje bdz inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz ktrego dostawy lub usBugi byBy wykonywane lub s wykonywane "$DrtvZ \ | @ B  > L x . \ ^ P T b "DDZvtUh`HB*KHOJQJ^Jph%h5B*KHOJQJ\^Jph. *hBh5B*KHOJQJ\^Jph+hBh5B*KHOJQJ\^Jph+hBhB5B*KHOJQJ\^Jph" *hB*KHOJQJ^JphhB*KHOJQJ^Jph& "tvZ \ @ B ~$  !d1$7$8$H$a$gd`H$  !d1$7$8$H$a$gdd1$7$8$H$gd$ t"dx1$7$8$H$a$gdB$ t"dx1$7$8$H$a$gd$d1$7$8$H$a$gdB , a je|eli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyska tych dokumentw - o[wiadczenie wykonawcy. Lp.OdbiorcaData wykonania.Przedmiot dostawyWarto[ brutto1. 2. 3. 4. 5.  Je|eli wykonawca polega na zdolno[ciach lub sytuacji innych podmiotw na zasadach okre[lonych w art. 118 - 123 ustawy Pzp obowizuj uregulowania Specyfikacji warunkw zamwienia. Je|eli wykonawca powoBuje si na do[wiadczenie w realizacji dostaw lub usBug, wykonywanych wsplnie z innymi wykonawcami, nale|y wykaza dostawy lub usBugi, w ktrych wykonaniu wykonawca bezpo[rednio uczestniczyB . ................................................................................ (data i czytelny podpis wykonawcy) "$6VjxzhĴhBB*KHOJQJ^JphhB*KHOJQJ^Jph%h6B*KHOJQJ]^Jph( *hhB*KHOJQJ^Jph%hhB*KHOJQJ^Jph9$6Vz;kd$$IfTFr  # $ 04 FaytBT$dh$1$7$8$H$Ifa$gdB6dh$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQgdM]=9$dh$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQa$gdBR9$dh$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQa$gdBkd$$IfTFr  # $ 04 FaytBT6dh$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQgdM]=R9$dh$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQa$gdBkd$$IfTFr  # $ 04 FaytBT6dh$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQgdM]=R9$dh$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQa$gdBkdv$$IfTFr  # $ 04 FaytBT6dh$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQgdM]=R9$dh$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQa$gdBkdH$$IfTFr  # $ 04 FaytBT6dh$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQgdM]=hR7$$d1$7$8$H$a$gd$Fd1$7$8$H$]F^a$gdkd$$IfTFr  # $ 04 FaytBTh  gdd1$7$8$H$gdd1$7$8$H$gdd1$7$8$H$^`gdB d1$7$8$H$^ `gdB$  !d1$7$8$H$a$gd    hh]'hB*KHOJQJ^JmH phsH C0P&P 1+:pB. A!"#$% Dp$$If!vh#v#v #v$#v#v :V F055 5$55 / 44 FaytBT$$If!vh#v#v #v$#v#v :V F055 5$55 / 44 FaytBT$$If!vh#v#v #v$#v#v :V F055 5$55 / 44 FaytBT$$If!vh#v#v #v$#v#v :V F055 5$55 / 44 FaytBT$$If!vh#v#v #v$#v#v :V F055 5$55 / 44 FaytBT$$If!vh#v#v #v$#v#v :V F055 5$55 / 44 FaytBTx666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHR`R Normalny dCJKH_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] %8 h  8@0(  B S  ?:./WWqq{{.099./WWqq{{.099./WWqq{{.0M]=`HB]@(PP PUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"1jgjg  a0K@P  $P2!xx6+ IT-Admin ZGKiMIT-Admin ZGKiM Oh+'0|  8 D P\dltIT-Admin ZGKiM Normal.dotmIT-Admin ZGKiM3Microsoft Office Word@Ik@jE@ ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$&'()*+,-./012346789:;<>?@ABCDGRoot Entry F( IData 1Table%gWordDocumentE8SummaryInformation(5DocumentSummaryInformation8=CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q