ࡱ> WYViT8bjbj..AJDbDb dddddxxx8<Tx'@@@@@&&&&&&&$V+ .l'Qd'dd@@p' d@d@& & :%,%@v>a|E%&'0'_%.x.1 x.%x.d%X '' 'x.V *:ZaBcznik nr 6 do SWZ Nr postpowania: ZP.270.19.2022 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, data) Dane Wykonawcy*/ Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia* / Podmiotu udostpniajcego zasoby*: Nazwa i adres: & & & & & & & & ...................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................. (peBna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, REGON, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ............................................................................................................... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji) Regon: & & & ...& & & & & & & & & & & & & ..& & & & & .. NIP: & & & & ..& & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & Adres poczty elektronicznej: & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & .& & & .& & . WYKAZ WYKONANYCH ROBT BUDOWLANYCH skBadany na podstawie art. 274 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych (Dz.U. z 2021 r. poz. 1129, z pzn. zm. - ustawa Pzp) w postpowaniu prowadzonym w trybie podstawowym - bez negocjacji, o ktrym mowa w art.275 pkt1 ustawy Pzp, na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Przebudowa dachu OSW WoBosaD z wymian kolektorw prowadzonego przez Skarb PaDstwa PaDstwowe Gospodarstwo Le[ne Lasy PaDstwowe Nadle[nictwo Cisna O[wiadczam, |e speBniam warunek udziaBu w postpowaniu okre[lony w rozdziale 5 ust. 2 pkt 1) SWZ, na dowd czego przedstawiam zrealizowane, nie wcze[niej ni| wokresie ostatnich 5 lat (liczonych wstecz od dnia, w ktrym upBywa termin skBadania ofert), a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy  w tym okresie, zamwienia polegajce na wykonaniu robt budowlanych obejmujcych jak w SWZ Lp.Nazwa i adres inwestoraWarto[ brutto robt budowlanych w zBRodzaj (zakres) i miejsce wykonania robt budowlanychDaty wykonania dd/mm/rrDowdrozpoczcie zakoDczenie LNZbjl p DFHJLNŸ繁zzfTBT#hh<5CJOJQJ^JaJ#hhE5CJOJQJ^JaJ'hhE5CJOJQJaJnH tH #hhE6CJOJQJ^JaJhhECJOJQJhhE6CJOJQJaJhhECJOJQJaJhF5CJOJQJaJhO5CJOJQJaJhsLh#25CJOJQJaJhsL5CJOJQJaJhsLhE5CJOJQJaJ,l p DHJLN&$da$gdEl%f$-DM a$gdE$a$gdEl%f % & FdxgdE$ & F dxa$gdEdgdE dxgdE $dxa$gdE"68rrTV| пޭޚ~r^K;h#2CJOJQJaJnHtH$hhECJOJQJaJnHtH&hhE5>*CJOJQJ^JaJh4Jbh4Jb5OJQJhzh#25OJQJh#2h#25CJOJQJaJ$hhECJOJQJaJnH tH #hhE5CJOJQJ^JaJ hFhFCJOJQJ^JaJhFCJOJQJ^JaJ hhECJOJQJ^JaJ hh<CJOJQJ^JaJ&V68:Br.vd$Ifgd8Jd$Ifgd8J$a$gd4 $$p]pa$gdU#$dxa$gd<l%f -DM gdE $$da$gdE $da$gdE $da$gd#2$da$gdEl%f Z"468:@°°°°°¡ueR?$hhdk5B*OJQJ^Jph$hhU#5B*OJQJ^JphhhF5CJOJQJaJ3hhE0J5B*CJOJQJ\^JaJph#hny:hny:5CJOJQJ^JaJhny:5CJOJQJ^JaJ#hhr 5CJOJQJ^JaJ#hh<5CJOJQJ^JaJ'hhE5CJOJQJaJnH tH -hhEB*CJOJQJaJnH phtH J\jlt**ڲڟڏzcLcLz=;zUhhCJOJQJaJ,hhdk5B*CJOJQJ^JaJph,hhj5B*CJOJQJ^JaJph)hhdkB*CJOJQJ^JaJphhh5CJOJQJaJ$hhj5B*OJQJ^Jph(hhdk5B*NHOJQJ^Jph$hhU#5B*OJQJ^Jph$hhdk5B*OJQJ^Jph$hh)5B*OJQJ^Jph.^jl/kd$$If44ֈ( |m!?.6 T  62q2 9ap<ytjd$Ifgd8Jlnprtd$Ifgd8Jd$9DIfgd8J*%$d$Ifa$gdjkd$$If44֞( |m!'?.6    T  gk 62q2 9apFytjWykaz wykonanych robt budowlanych w celu wykazania speBniania warunku opisanego w rozdz. 5 ust. 2 pkt 1) SWZ1. 2. Do wykazu zaBczam rwnie| dowody okre[lajce, czy te roboty budowlane zostaBy wykonane nale|ycie, przy czym dowodami, o ktrych mowa, s referencje* / inne dokumenty sporzdzone przez podmiot, na rzecz ktrego roboty budowlane zostaBy wykonane* / je|eli Wykonawca z przyczyn niezale|nych od niego nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  inne odpowiednie dokumenty*. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawieniu informacji. Miejscowo[ & & & & & & & & & & & data & & & & & & & & & & -------------------------------------------- Prosz wypeBni ka|d cz[ o[wiadczenia  poprzez zaznaczenie wBa[ciwej odpowiedzi lub jej udzielenie - je[li jaka[ cz[ o[wiadczenia nie dotyczy podmiotu skBadajcego o[wiadczenie: prosz wpisa, |e  nie dotyczy W cz[ci dotyczcej podmiotu skBadajcego o[wiadczenie prosz odpowiednio dostosowa w zale|no[ci od tego czy o[wiadczenie skBada Wykonawca, Wykonawca wsplnie ubiegajcy si oudzielenie zamwienia, czy podmiot udostpniajcy zasoby. *niepotrzebne skre[li O[wiadczenie winna podpisa osoba (osoby) uprawniona do reprezentacji Wykonawcy, Wykonawcy wsplnie ubiegajcego si oudzielenie zamwienia, podmiotu udostpniajcego zasoby - Wymogi odnoszce si do formy niniejszego o[wiadczenia, wszczeglno[ci wymogi co do jej podpisania i zBo|enia, zostaBy szczegBowo opisane w SWZ. Dokument musi by zBo|ony pod rygorem niewa|no[ci w formie elektronicznej lub w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.     *****************+ ++-r]r]N?hhjCJOJQJaJhhCJOJQJaJ)hh)B*CJOJQJ^JaJph)hhjB*CJOJQJ^JaJphhhCJOJQJaJ)hhdkB*CJOJQJ^JaJph)hhB*CJOJQJ^JaJph)hhYV]B*CJOJQJ^JaJph)hh/ B*CJOJQJ^JaJph)hh8JB*CJOJQJ^JaJph**********d$9DIfgd8J$d$Ifa$gd8J@kd@$$If6&762q2 9aytj *****+L;---d$9DIfgd8J$d$Ifa$gd8Jkd$$If֞( |m!'?.6 T gk62q2 9ayt)+++++ +->6$a$gdkdh$$If֞( |m!'?.6 T gk62q2 9ayt)d$9DIfgd8J--H.00b0d00p2F4t4688<8{vgd)I$x1$7$8$H$^`a$gd8J$x1$7$8$H$a$gd8J$dx1$7$8$H$^`a$gd8J$d1$7$8$H$^`a$gd8J$dx1$7$8$H$a$gd8J -DM gd8J$a$gd --H.d.d0033t445566^7`768ǶufYF6FhOCJOJQJaJnHtH$hOhOCJOJQJaJnHtHh8J6CJOJQJaJh8Jh8JCJOJQJaJ#h8Jh8J6CJOJQJ^JaJhh8J6CJOJQJaJh8Jh8J6CJOJQJaJh8Jh8JCJOJQJaJ h8Jh8JCJOJQJ^JaJ#h8Jh8J5CJOJQJ^JaJ'h8Jh8J5CJOJQJaJnH tH $hh8JCJOJQJaJnHtH6888:8>8@8D8F8J8L8R8T8h,Ojh,OU$hhOCJOJQJaJnHtH <8>8B8D8H8J8N8P8R8T8$x1$7$8$H$a$gd8Jgd)I ?P1h0:p7iA .!"#$% Dp$$If!vh#v#v #vT#v #v #v:V 446+++++,55 5T5 5 5/ 2q2 94p<ytj*$$If!vh#v#v #vT#v #vg#vk#v:V 446+++++,55 5T5 5g5k5/ 2q2 94pFytjh$$If!vh#v$7:V 65&7/ 2q2 94ytj$$If!vh#v#v #vT#v #vg#vk#v:V 655 5T5 5g5k5/ 2q2 94yt)$$If!vh#v#v #vT#v #vg#vk#v:V 655 5T5 5g5k5/ 2q2 94yt) (s000000000vvvvvvvvv000000>0000000000000060066000000000000000000666000000000hH0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000002 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJQJ^J_HmHnHsHtHP`P dkNormalny$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH\@\ #E NagBwek 1$ & F *$1$@&5PJaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy o dk0[Brak stylu akapitowego]d 1$7$8$9DH$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHbb dk0 Body tekst+$ q1$9D]^a$CJaJ|O| dk0Tytul 26$d *$1$7$8$9DH$]^B*CJ OJQJ^JaJ phd"d dk0 WZOR tekst.$ ! d99]^a$CJaJR!2R dk0WZOR tyt opust$a$ ;CJaJXOBX dk0 TABELA tekst 9DCJOJQJ^JaJLOARL dk0 TABELA glowka $*$a$ OJ QJ ^J b dk0WZOR naglowekk i podpis POD*$ ! d 91$7$8$9DH$a$#6B*CJOJQJ]^JaJphX!rX dk0WZOR naglowek i podpis]^NOQN dk0TABELA glowka dzielenie*$JOAJ dk0TABELA tekst bold OJ QJ ^J $o$ dk0Bold5:/: dk0Nonbreaking Space(/( dk0Italic688 )I0NagBwek  p#F/F )I0 NagBwek ZnakCJOJQJ^JaJ4 4  )I0Stopka  p#B/B )I0 Stopka ZnakCJOJQJ^JaJFF "B0 Tekst dymka!CJOJ QJ ^J aJL/!L !B0Tekst dymka ZnakCJOJ QJ ^J aJR/1R ENagBwek 1 Znak5CJOJPJQJ^JtHboBb EDefault $7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHZOaRZ E Standartowy%$ & Fdha$CJOJQJaJ@B@b@ 'E0Tekst podstawowy&xV/qV &E0Tekst podstawowy ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] J *-68T8 "#&.l**+-<8T8  !$8@0(  B S  ?'*ij),-,1&5 hm > 6"" Er;ACJOJQJ^J aJ7CJOJQJ^J aJRCJOJQJ^J aJnCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJ CJOJQJ^J aJ ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. E"WW8Num34PLQu / J3aWgZjpU#k%W&f(+UY+ss0#2EA3(67:ny:NBD8JsLj1OYV]4Jb_Gc]dKfdkzap wzxz-1uq!^)E7i 4P4ejr jj|CROxUg,O2=lBl=xMle5AMukFX+SF)I<@iiiiL@ *Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriKATimes New Roman7. [ @VerdanaK Minion ProMangalgMyriadPro-BlackTimes New RomanI" Myriad ProArialU"Myriad Pro LightArial9. . Segoe UI] StarSymbolSegoe UI SymbolA$BCambria Math"k3O'C C !0JqHP  $Pdk2! xx Paulina KallasEl|bieta Zwiniarska  Oh+'0   @ L X dpxPaulina KallasNormalElbieta winiarska21Microsoft Office Word@r@bf@@p@:o>aC  ՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%'()*+,-/0123456789:;<=>?@ABCDEGHIJKLMOPQRSTUXRoot Entry Fgv>aZData &1Table..WordDocumentAJSummaryInformation(FDocumentSummaryInformation8NCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q