ࡱ> tvsi\1bjbj224<PjPj qbe"u"""""""8"D#4"2I#I#I#I#I#'<M'a' Q2S2S2S2S2S2S2z508vS2]"m'Y&'m'm'S2""I#I#2/*/*/*m'"I#"I#Q2/*m'Q2/*/*:-,.I#PO &(d%. =2202/.R8e(8..8".m'm'/*m'm'm'm'm'S2S2/)m'm'm'2m'm'm'm'8m'm'm'm'm'm'm'm'm'c +!:ZaBcznik nr 4 do SWZ Wzr o[wiadczenia o braku podstaw do wykluczenia (Znak postpowania: ZP.271.1.21.2024) ZAMAWIAJCY: Gmina Grudzidz zwana dalej  Zamawiajcym , ul. Wybickiego 38, 86-300 Grudzidz, NIP: 876-23-13-291, REGON: 871118626, Nr telefonu: +48 56451 11 11, Poczta elektroniczna [e-mail]: ug@grudziadz.ug.gov.pl Strona internetowa Zamawiajcego [URL]: https://grudziadz.ug.gov.pl PODMIOT W IMIENIU KTREGO SKAADANE JEST OZWIADCZENIE:  Wykonawca, w tym wykonawca wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia  Podmiot udostpniajcy zasoby & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie skBadane na podstawie art. 273 ust. 2 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2024 r., poz. 1320) - dalej: ustawa Pzp DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego ktrego przedmiotem jest zadanie pn.: Zimowe utrzymanie drg gminnych na terenie Gminy Grudzidz w sezonie 20234/2025 , prowadzonego przez Gmin Grudzidz, o[wiadczam, co nastpuje: O[wiadczenie: O[wiadczam, |e podmiot, w imieniu ktrego skBadane jest o[wiadczenie:  nie podlega wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp;  podlega wykluczeniu z postpowania na p$&*, L  ^  ƶƜuuubbuTCTTC hh;>*B* OJQJphphh;OJQJ\^J$h-h;B*OJQJ\^Jphhh;OJQJhh;5OJQJhSh;5>*OJQJaJh;CJOJQJ\aJhx5CJOJQJaJhh;5CJOJQJaJh`!dh;CJOJQJ\aJhYh'-5OJQJ\hYh}-5OJQJ\hYh5OJQJ\,L    $ ( dgd dgd$ 7d7$8$H$a$gd;dgd;d^`gd;($d^`a$gd;$d&dPa$gd $da$gd   $ & ( f h  õԠzqzzzfffZJ>fhYh>*OJQJh h#k>*CJ OJQJaJ hYh6OJQJhYhOJQJh OJQJ\h8}h OJQJ\h8}h 5OJQJh8}h 5>*OJQJ(jhZC5>*OJQJUmHnHuhYh 5>*OJQJ!jh 0J*5>*OJQJUh 5>*OJQJ"h h 85>*CJ OJQJaJ hv5>*CJ OJQJaJ ( f h  Nh$d$Ifa$gd-$d]a$gd d]gddgd d`gd Nhjl24lԹԩwogYNYhl5OJQJ\hlhl5OJQJ\hlOJQJhNOJQJhNF`OJQJhYhh{ah 5OJQJh 5OJQJhv5h 5OJQJ\h!h 5>*OJQJhK*5OJQJhYh*OJQJh-h B*OJQJphh 5OJQJhlh OJQJ\h OJQJ\h8}h 5OJQJ%jhZC5OJQJUmHnHuh 5OJQJ\h OJQJhYh OJQJhlh CJ OJQJ#odstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. Je|eli podmiot, w imieniu ktrego skBadane jest o[wiadczenie podlega wykluczeniu (sekcja wypeBniana jedynie w przypadku, gdy odpowiedz w sekcji 1 brzmi TAK): O[wiadczam, |e podmiot, w imieniu ktrego skBadane jest o[wiadczenie podlega wykluczeniu z postpowania na podstawie art. & & & & & & & & ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia). Jednocze[nie o[wiadczam, |e na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podmiot, w imieniu, ktrego skBadane jest o[wiadczenie podjB nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczenie dotyczce okoliczno[ci art. 7 ust. 1 Ustawy z dnia 13 kwietnia 2022r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, (Dz. U. 2022 poz. 835), zwana dalej  UOBN .: O[wiadczam, |e podmiot, w imieniu ktrego skBadane jest o[wiadczenie:  nie podlega wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy UOBN;  podlega wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy UOBN. O[wiadczenie dotyczce podanych informacji: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd.  Odrbne o[wiadczenia skBada wykonawca oraz podmiot udostpniajcy zasoby  W tym wariancie wypeBni sekcj 2     ZaB. Nr 4 do SWZ  Wzr o[wiadczenia o braku podstaw do wykluczenia Strona 1 z 2 ( )))))******,,,D-F-H-L-R-T----Ⱥșui]iRERhTh OJPJQJhTh OJQJhTh OJQJ\hTh 5OJQJ+jhTh 5OJQJUmHnHuhTh 5OJQJ\hTh OJQJsHtH#hTh 5OJPJQJsHtHhTh 5OJQJtHhTh 5OJQJsHtHh4EOJQJh OJQJhYh OJQJhYh 6OJQJ**,,D-F---.....z$ & Fd-DM ^`a$gd-dgd $d^a$gd $ d^a$gd m$$d^a$gd m$ $ & Fd-DM ^`a$gd m$ $da$gd ----R.\........///L0N00000000000000Ŷšvka]a]YQMQMQMQMhIjhIUhOS#h jh 0J*UhYhZCOJQJhYh OJQJhYh 5OJQJh{ah 5OJQJh OJQJh OJQJhTh OJPJQJhTh B*OJQJphhTh OJQJhTh 5OJQJ+jhTh 5OJQJUmHnHuhTh 5>*OJQJ./L0000000000000V1X1Z1\1gdGV$ da$gdVgdgd $d^a$gdX9000000000:1J1L1R1T1V1X1Z1\1ԽԽԈԈok`hYhZCOJQJhOS#0h}~4hGV5CJOJQJaJehr;h}~4hS5CJOJQJaJehmHnHru-h}~4h cCJOJQJaJehr-h}~4hCJOJQJaJehr-h}~4hGVCJOJQJaJehrhZC hVhK*OJPJQJnHtH21h:pl|. A!"#$%>o $$Ifq!vh#v#:V l  t 065#aqp yt-+x666666666vvvvvvvvv666666>66666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666628&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHD`D OS#NormalnyCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy ` OS#0 Bez odstpw"$*$8$9D^`a$-B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtH@ OS# Akapit z list,L1,Numerowanie,Akapit z list5,T_SZ_List Paragraph,normalny tekst,Akapit z list BS,Kolorowa lista  akcent 11,Colorful List Accent 1,CW_Lista,List Paragraph,Akapit z list4,Akapit z list1,Zrednia siatka 1  akcent 21,sw tekst ^m$0U 0 OS# HiperBcze>*/! OS# Akapit z list Znak,L1 Znak,Numerowanie Znak,Akapit z list5 Znak,T_SZ_List Paragraph Znak,normalny tekst Znak,Akapit z list BS Znak,Kolorowa lista  akcent 11 Znak,Colorful List Accent 1 Znak,CW_Lista Znak,List Paragraph Znak,Akapit z list4 ZnakOJPJQJ^JR2 OS#Tekst podstawowy wcity 2dx1$7$8$H$^CJOJPJQJ^JaJtHp/Ap OS#Tekst podstawowy wcity 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJtH\/Q\ OS#Bez odstpw Znak!B*OJPJQJ^JaJphtHXbX 0NagBwek,NagBwek strony p#l/ql 0"NagBwek Znak,NagBwek strony ZnakOJPJQJ^J4 @4 0Stopka p#>/> 0 Stopka ZnakOJPJQJ^JBV B GV0U|yteHiperBcze >*B*phOr`@` GV0Tekst przypisu dolnegoCJOJPJQJaJtHj/j GV0Tekst przypisu dolnego ZnakCJOJPJQJ^JaJtHtt pTabela - Siatka7:V0f/f pStandard*$1$8$9D,CJKHOJPJQJ^J_H aJmH sH tH L/L pDomy[lna czcionka akapitu1FF !O0 Tekst dymka CJOJQJ^JaJP/P  O0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJN' !N 00OdwoBanie do komentarzaCJaJD2D $00Tekst komentarza#CJaJZ/AZ #00Tekst komentarza ZnakCJOJPJQJ^JaJBj12B &00Temat komentarza%5\`/a` %00Temat komentarza Znak5CJOJPJQJ\^JaJZv!qZ 80Nierozpoznana wzmiankaB*ph`^\q o )!0Zrednia siatka 21"($*$8$9D^`a$)B*CJOJQJ_HaJmHphsHtHh/h (!0Zrednia siatka 2 Znak%B*CJOJPJQJ^JaJphtHP&`P 0OdwoBanie przypisu dolnegoH*PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] # Lps M< aaad t(-0\1 ( hX*.\1 T # @Z (  D   @"?D   @"?D   @"?D   @"?D   @"?D   @"?B S  ?H0(   Eet *t%Et%Et%Et%Et _Hlk60979432 _Hlk138934556 4  #QT K M N P Q S T V W dfjk Gdfjkm,:F s K M N P Q S T V W dfjk**++::;;DPQE  Er;Ao?Or;A^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. Eo?OKW\7;X.Zg0OV P Q%_StYJ@0pUI4$@tkY\pNGd ?!R!Zh!OS#1/$K*,a+,P,'-Q-3m-w-}-).9/Z0k#1x}1M62J3}~44v5=6V6j7)m7u7 8v8X9s698:F<5A0AIIRISIfI[\J%LO!QYQiQR&T5@T4UoWZWB[%W[6]m]NF`a c 5c48c-dex`e~f2hPi{ik#k,l9lqlmQhnN~wNOx*yoU{`|]}rp| - K^<+7"N ~zEs89XIhRu":aPoTWjjo\/FTP&Q?ZN(p[fcR!ML9FUx4EG"62':`(gD,k{J. f~48fy\bb5[o &Y-lPuU 5Cg @X   &Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambria;(SimSun[SO7..{$ CalibrieAndale Sans UITimes New Roman5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"12'iʇN  !x0 E  Kq@P $POS#2! xxF/ Robert SBowikowskiWeronika ChaBubowicz  Oh+'0$L , L X dpxRobert Sowikowski Normal.dotmWeronika Chaubowicz3Microsoft Office Word@G@7@. &N GJQt  5%  d."System-"System1$P\| -"System--@Times New Roman---  2 $_c  c''@Cambria---@Cambria------------------  2 $`c a 2 $cZa.  2 $c  2 $cNr   2 $c   2 $c4  2 $c  2 $cdo  2 $c   2 $cS 2 $ cWZ   2 $c   2 $"c  2 $)c  2 $,cWzr   2 $Jc  2 $M cowiadczenia   2 $c   2 $co  2 $c  2 $cbraku  2 $c  2 $cpodstaw   2 $c  2 $cdo  2 $c  2 $ cwykluczenia   2 $Yc  2 $vcStrona  2 $c ---  2 $c1---  2 $c   2 $cz  2 $c ---  2 $c2  2 $c c-- @ !_-- @ !_-- @ ![`- - @ !-- @ !- - @ !_- - @ !- - @ !'_-- @ !'_-- @ !['`- - @ !'-- @ !'- -' c''@Cambria--- &2 Q9cZacznik nr 4 do         2 QcS 2 QcWZ   2 Qc   S2 g0cWzr owiadczenia o braku podstaw do wykluczenia                  2 gTc  c- @ !`n]- ''@Cambria---@Cambria- - - ---- - - --- )2 ~c(Znak postpowania:     - - -  2 ~ cZP.271.1.    2 ~c21  2 ~c.202   2 ~c4 ---  2 ~c)  2 ~c  @Cambria- - -  2 _ cZAMAWIAJCY:      2 c @Cambria- - - - @ !q_-  ---@Cambria- - - ---- - - --- #2 _cGmina Grudzidz     - - -  42 czwana dalej Zamawiajcym,         2 c   +2 _cul. Wybickiego 38, 86       2 c-  2 c300 Grudzidz,      2 _c   2 _cNIP: 876     2 c- 2 c23   2 c- 2 c13   2 c- ,2 c291, REGON: 871118626,     2 ~c   "2 _cNr telefonu: +4    2 c8  2 c56   2 c  2 c451 11 11,     2 5c   .2 _cPoczta elektroniczna [e     2 c- 2 cmail]:  p,2 /cug@grudziadz.ug.gov.pl        2 c @Cambria- - - p- @ !/- c''- - -  G2 _(cStrona internetowa Zamawiajcego [URL]:           p42 chttps://grudziadz.ug.gov.pl        p 2 Cc p- @ !- c''@Cambria---  2 #_c    2 ,_c  ---@Cambria------------ Y2 =_4cPODMIOT W IMIENIU KTREGO SKADANE JEST OWIADCZENIE            ---c--- 2 981'---  2 =?c:  2 =Dc @Cambria---@Cambria---- @ !>_- ---  2 R_c  - - - ---  2 h_c   2 hcc +- - -  2 h cWykonawca    2 hc,  2 hc  P2 h.cw tym wykonawca wsplnie ubiegajcy si o udzi            %2 h<celenie zamwienia     2 hc  ---  2 ~_c  - - -  82 cPodmiot udostpniajcy zasoby       2 lc  ---  2 _c  - - -  52 _c....     2 c   52 _c....     2 c   52 _c....     2 c  @Cambria--- L2 e+c(pena nazwa/firma, adres, w zalenoci od         :2 cpodmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG)           2 lc  @Cambria---  2 "_c  - - -  +2 3_creprezentowany przez:       2 3c - @ !4_- - - -  (2 I_c  2 IC c....    2 Ic   52 ^_c....     2 ^c  ---  2 t_c  \2 tc6c(imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)         2 tc    2 _c   - @ !_^_- _--- - @ !Pf-  2 fM_Owiadczenie skadane na podstawie art. 273 ust. 2 ustawy z dnia 11 wrzenia                          - @ !Pf-  R2 /_2019 r. Prawo zamwie publicznych (Dz. U. z 20              2  _2   2 _4   2 _  2 " _r., poz.    2 X_1  2 b_320  2 _)   2 _   - @ !Pf-   2 G_-  2 L_  2 P_dale   2 q _j: ustawa Pzp      2 _   - @ ! Pf- ---  2 _  --- - @ !Pf-  R2 /_DOTYCZCE PRZESANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA            2 k_  '- @ !^-- @ !^-- @ !^_- - @ !-- @ !- - @ !_^- - @ !^-- @ !^-- @ !^_- - @ !_- - @ !-- @ !- ---  2 _c  - - -  2 _QcNa potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego ktrego przedmiotem                     c'' 2 +_cjest  2 +wc  2 +{ czadanie pn.:      2 +c  c''--- 52 @ucZimowe utrzymanie drg gminn          :2 @dcych na terenie Gminy Grudzidz            2 @Z cw sezonie     c''@Cambria--------------- 2 VWc2023   2 Vc4  2 Vc/202   2 Vc5 ---  2 Vc---  2 Vc,  2 Vc  c''- - - ---------  2 k_c - - -   2 kccp  2 klcrowadzon    2 k cego przez   --- 2 kcGmin   2 k  c Grudzidz      2 kzc,  2 k~c  12 kcowiadczam, co nastpuje:          2 kKc - @ !l- c''---  2 _c  c''@"Arial------ - @ !`]-  2 _c1. ---  2 lc --- 2 r cOwiadczenie       2 c:  2 c  c- - ''@Cambria---  2 c  - - -  "2 rcOwiadczam, e     \2 6cpodmiot, w imieniu ktrego skadane jest owiadczenie:                2 bc  c''---  2 _c  @"Calibri--- c'---  2 c @ Calibri---- @ !_- @Times New Roman---@Times New Roman--------- ---c--- 2 _1'---  2 dc  y2 gIcOdrbne owiadczenia skada wykonawca oraz podmiot udostpniajcy zasoby       2 c  --$gYgl|l|YgY---- $gYgl|l|Y--'--$gg||g---- $gg||--'"Arial--ccbbaa.$h.$Y ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijlmnopqruRoot Entry FO &wData 1Table'8WordDocument4<SummaryInformation(DTLDocumentSummaryInformation8kCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q