ࡱ> EGDk3bjbj.@ؗ\ؗ\)L L 8$4X,# uuu "$ZQuuuuuuvuX,Pv0# ,% %J%tuuuuuuuuuu# uuuu%uuuuuuuuuL R :COZL/DZP/AS/3412/TP-25/21 ZaBcznik nr 4 do SWZ & & & & & & & & .., dnia & & & & & & & . OZWIADCZENIE WYKONAWCY SkBadane na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 5 i 6 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2019 r., poz. 2019)  Podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. Nazwa Wykonawcy: ................................................................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Adres Wykonawcy: ..................................................................................................................... .. REGON .... NIP ................. KRS/CEIDG.. Na potrzeby prowadzonego postpowania o udzielenie zamwienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego: Dostawa r|nego sprztu medycznego (wagomieszarka, wytwornica lodu, cieplarka laboratoryjna& ) na potrzeby COZL (COZL/DZP/AS/3412/TP-25/21) Art. 108 ust 1 Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si: pkt 5 wykonawcw, je|eli zamawiajcy mo|e stwierdzi, na podstawie wiarygodnych przesBanek, |e wykonawca zawarB z innymi wykonawcami porozumienie majce na celu zakBcenie konkurencji, w szczeglno[ci je|eli nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu, chyba |e wyka|, |e przygotowali te oferty lub wnioski niezale|nie od siebie. pkt 6 wykonawcw, je|eli w przypadkach o ktrych mowa w art. 85 ust.1, doszBo do zakBcenia konkurencji wynikajcego z wcze[niejszego zaanga|owania tego Wykonawcy lub podmiotu, ktry nale|y z Wykonawc do tej samej grupy kapitaBowej  &(,.24X^  xphpx_Vh%CJ\aJh;5CJaJh&CJaJh;CJaJh;h;CJaJh;h;@CJaJh%h%>*@CJaJh%@CJaJh[ h;5@CJaJh;@CJaJh;@CJ\aJh[ 5B*CJ\aJphh;5B*CJ\aJphh]&)h7yhI h7yh;h; y  $dxa$gd% dxgd; $dha$gd;$a$gd;$a$gd%$a$gd;$a$gd;gdrgd;gdtOQjlv^hз}qe[QHq>2h%h[ 56CJh%h%6CJh&56CJh%h&6CJh&h&6CJh%h&56CJh%h%56CJh;OJQJ^J"hrhr5KH\aJnHtHh]&)5KH\aJnHtHhI5KH\aJnHtH0hrhrCJKHOJPJQJ^JaJnHtHh]&)CJ\aJh]&)CJOJQJ^JaJh]&)5CJOJQJ^JaJh;CJ\aJl^##$$%&&&$ dh^ `a$gd;$ & Fdh^`a$gd; $dha$gd; $dha$gd[ $dha$gd% $dha$gd;$d*$7$8$a$gdr $dxa$gd% $a$gd]&)hj0"###$$$$$T%h%%%&&&&\''())нzk`X`L>h;CJOJQJ^JaJh;CJOJQJ^Jh&CJaJh%h;CJaJh%6CJOJQJ^JaJh`h%6CJaJh%h;6CJaJh%h;6CJaJh%h;CJ hFCJh%h`6CJOJQJ^Jh`h%OJQJh&OJQJh%h;OJQJh;OJQJ^J h[ 6CJUh%h[ 6CJ h&6CJw rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, chyba |e spowodowane tym zakBcenie konkurencji mo|e by wyeliminowane w inny sposb ni| przez wykluczenie wykonawcy z udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 5 i 6 pzp. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. 108 ust.1 pkt 5 pzp. Jednocze[nie przedkBadam nastpujce [rodki dowodowe wskazujce na brak podstaw do wykluczenia z niniejszego postpowania: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. 108 ust.1 pkt 6 pzp. Jednocze[nie przedkBadam nastpujce [rodki dowodowe wskazujce na brak podstaw do wykluczenia z niniejszego postpowania: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) * - nieodpowiednie skre[li     PAGE \* MERGEFORMAT2 &())***+++,P-...6/8/ $dha$gd`$ dh^a$gd`$ & F dh^`a$gd`$ dh^ `a$gd; $dha$gd;$ & F dh^`a$gd%))v****+++++,,-N-P--....../h/z/øwk]wkRFRFh`h;6CJaJh`h;CJaJh;CJOJQJ^JaJh`CJOJQJ^Jh;CJOJQJ^Jh`CJOJQJ^JaJ h[ h;CJOJQJ^JaJh&h`CJaJh&h&CJaJh&h;CJaJh&6CJOJQJ^JaJh[ 6CJOJQJ^JaJh%h;6CJaJhFCJaJh%h;CJaJ8/h/z/|/~//111222233:3>3@3D3F3dgd% $^a$gd;\^\gd;$ ^a$gd` $dha$gd`$ dh^ `a$gd; $dha$gd;z/|/~///11b2v22222383:3<3@3B3F3H3L3N3R3T3~33ʿ|tphdhdhdhdWNWh&h%CJjh&h%CJUh/jh/Uh;h;CJaJh;@CJaJh`h;@CJaJh`h[ @CJaJh`h;6CJaJh`h;CJaJhFCJaJh`h;CJaJh[ h;CJaJh;5CJaJh`h;5CJaJh`h&6CJaJh;6CJaJF3J3L3P3R333333 $^a$gd;$a$dgd% 33333333h;h/h8h%h&h%CJjh&h%CJUh]&)CJmHnHu,1h. A!"#$%  s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtH^`^ ;Normalny dd*$(CJKHOJPJQJ_HmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy :O: ; footnote textCJ22 ; Body Text 3ROR ;Body Text Indent 2$B^Ba$CJ<O"< ; Normal (Web) ddfO2f ;List Paragraphd*$^CJKHOJQJaJtH >B> %0NagBwek p#dV/QV %0 NagBwek Znak$CJKHOJPJQJ^JaJnHtH: @b: %0Stopka p#dR/qR %0 Stopka Znak$CJKHOJPJQJ^JaJnHtHD@D % Akapit z list ^m$LL r0 Tekst dymkadCJOJQJ^JaJ\/\ r0Tekst dymka Znak$CJKHOJPJQJ^JaJnHtHxOx I0Tre[9ce6 tekstu$d q7$8$H$a$!B*CJOJQJ^JaJphtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] @ (((+h)z/33 &8/F33  "$+!8@0(  B S  ?sv    FFccEEddey T   ' J Ez0h^`5^JhH.^`^JhH.pL^p`L^JhH.@ ^@ `^JhH.^`^JhH.L^`L^JhH.^`^JhH.^`^JhH.PL^P`L^JhH. E Ec_g{XW~r^[ F&]&)/=)FtOQU|Vl7y%}3rl3 [i`8;I@Lpp p@ppp"UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri9. . Segoe UI5. .[`)TahomaI xP!Liberation SerifA$BCambria Math"qӊgӊg4>x >x !0KqHP $P;2!xx AnnaAgnieszka StudziDska Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpAnnaNormalAgnieszka Studziska16Microsoft Office Word@8C@[@54<@[>x  ՜.+,0 hp|    Tytu  "#$%&'()*+,-./012356789:;=>?@ABCFRoot Entry FP{H1Table!-%WordDocument.@SummaryInformation(4DocumentSummaryInformation8<CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q