Znak sprawy: ZP/220/89/24 								Załącznik nr 1 do SWZ
UNIWERSYTECKI
SZPITAL KLINICZNY NR 2 PUM w Szczecinie
Al. Powstańców Wlkp. 72 70-111 Szczecin

FORMULARZ OFERTY
Nazwa wykonawcy (wykonawców)*
…………………………………………… 
……………………………………………
Adres (ulica, kod, miejscowość):    ……………………………………………….
REGON: ………………………………………… NIP: …………..………………… nr wpisu do KRS / CEIDG: ...............……
Osobą upoważnioną do kontaktów z zamawiającym w przedmiotowej sprawie jest:
………………………………………………………………..………. telefon służbowy …………………………  
e-mail służbowy ………………………………………………………………………………………………………  (użyty do rejestracji w postępowaniu prowadzonym przez zamawiającego na  platformie Open Nexus, )     
Nazwa oprogramowania użytego do podpisania oferty podpisem kwalifikowanym
……………………………………………………………………………………………………………
Odpowiadając na zaproszenie do złożenia oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn: „Dostawa zestawów do iniekcji doszklistkowej oraz zastawów do cięcia cesarskiego dla USK-2 w Szczecinie”,  składamy ofertę na realizację przedmiotu zamówienia, zgodnie z poniższym zestawieniem:

nr zadania	

wartość brutto*	Termin płatności
(Nie krótszy niż 30 dni oraz nie dłuższy niż 60 dni)
w  pełnych dniach kalendarzowych	

Termin dostaw cząstkowych (maksymalnie 4 dni robocze)	
1				
2				

* UWAGA: Wykonawcy, którzy zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług nie mają obowiązku uiszczenia w Polsce podatku VAT i w przypadku wyboru ich oferty obowiązek podatkowy powstałby po stronie Zamawiającego, podają tylko cenę netto                       oraz składają oświadczenie wskazujące podstawę prawną braku obowiązku uiszczenia podatku VAT.
**UWAGA: w przypadku, gdy Wykonawca nie wskaże w ofercie terminu dostawy cząstkowej Zamawiający przyjmie,                                    że Wykonawca złożył ofertę z maksymalnym terminem realizacji zamówień cząstkowych określonym w SWZ.
*** UWAGA: w przypadku, gdy wykonawca nie wskaże w ofercie terminu płatności Zamawiający przyjmie, że Wykonawca złożył ofertę z minimalnym terminem płatności określonym w SWZ.

Oświadczamy, że:
1.	Oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 oraz art. 109 ust. 1 pkt 4, 5, 7 Ustawy z dnia 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz.U.2019.2019 t.j. z dnia 2019.10.24, zwanej dalej PZP), jak również art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz.U.2022.835 z dnia 2022.04.15).
2.	 zaoferowany przez nas przedmiot zamówienia jest zgodny z opisem zamieszczonym w SWZ i w załącznikach do SWZ, stanowiących integralną część niniejszej oferty i że spełnia postawione w nich parametry;
3.	 w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w rozdziale III SWZ („Projektowane postanowienia umowy”); 
4.	akceptujemy warunki  oraz projektowane postanowienia umowy zawarte w SWZ i załącznikach do SWZ; 
5.	jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert; 
6.	zamówienie zamierzamy/nie zamierzamy*) powierzyć do wykonania podwykonawcy (niepotrzebne skreślić):
podwykonawca będzie realizował następującą część zamówienia: ……………………………………… (jeśli dotyczy).

Informacje zawarte w plikach ..................................... (podać lub wpisać „nie dotyczy”) stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa                               w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz.U.2020.1913 t.j. z dnia 2020.10.30). Na potwierdzenie, że powyższe informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa przedstawiamy wyjaśnienia i dowody zamieszczone na stronach/w plikach …………………… 
Jednocześnie oświadczamy, że: 
1.	posiadamy świadomość, że w przypadku niewykazania, że zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa                nie będziemy wzywani do uzupełnienia dokumentów, ani do złożenia dodatkowych wyjaśnień i że zastrzeżone informacje zostaną odtajnione,
2.	nie będziemy występować w stosunku do Zamawiającego z żadnymi roszczeniami z tytułu odtajnienia dokumentów.    
Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 

Wykonawca jest przedsiębiorstwem (zaznaczyć właściwy):
[   ] mikro – zatrudnia mniej niż 10 osób, roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln EUR; 
[   ] małym – zatrudnia mniej niż 50 osób, roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln EUR;                
[  ] średnim – nie jest mikro- ani małym, zatrudnia mniej niż 250 osób, roczny obrót nie przekracza 50 mln EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln EUR.
[    ] innym – …………………………………….. (proszę podać jakim)
Informacje wymagane do celów statystycznych.
*Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dot. definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw                   (Dz.U. L124 z 20.5.2003,s.36).
Na ofertę składają się następujące dokumenty:
Obowiązkowe:
Załącznik nr 1 Formularz oferty
Załącznik nr 2 Formularz cen jednostkowych

Pozostałe:
1.
2.