ࡱ> LNKo;bjbj.B\\ LL# # ###$$$8:$$^$$$+$$$$$]%J%%*******$!.0v+9#%]%]%%%+##$$M+/'/'/'%#$#$*/'%*/'/'V"*@*$`t"̥&b*(*c+0+* M1&RM1**M1#*0/'%%%++&F%%%+%%%%M1%%%%%%%%%LR ":ZaBcznik Nr 2 do SWZ O[wiadczenia Wykonawcy/Wykonawcw wsplnie ubiegajcego si o udzielenie zamwienia UWZGLDNIAJCE PRZESAANKI WYKLUCZENIA Z ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp & & ................................................................................................................. (nazwa wykonawcy) ..................................................................................................................... (adres wykonawcy) ..................................................................................................................... (NIP; KRS/CEIDG) SkBadajc ofert w postpowaniu prowadzonym w trybie art. 275 pkt 1 ustawy Pzp pn.: Modernizacja energetyczna budynkw Wojewdzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 4 w Bytomiu (DZP - 21/2023) o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB wykluczenie wykonawcy z postpowania na podstawie ktrejkolwiek z przesBanek z art. 109 ust. 1 ustawy Pzp] O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4, 5, 7 ustawy Pzp. 3. [UWAGA: zastosowa, gdy zachodz przesBanki wykluczenia z art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art.109 ust.1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy Pzp, a wykonawca korzysta z procedury samooczyszczenia, o ktrej mowa w art. 110 ust. 2 ustawy Pzp] O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze i zapobiegawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskaz*,.0T d f b c t u v 뷦뷖녖녖wwcR h5>*CJOJQJ^JaJ'h|h|5B*OJQJ\^Jphh+CJOJQJ^JaJ!h+6CJOJPJQJ^JaJh+CJOJPJQJ^JaJ h+5;CJOJQJ^JaJh+5CJOJQJ^JaJ h+5>*CJOJQJ^JaJ&h+56CJOJQJ\]^JaJh+ h+6CJOJQJ\^JaJ ,.0f c u v ^ $da$gd| $dha$gd|?$a$$dha$$dha$ $dhxa$A$a$ p02VJ)6* $dhxa$$dhx-DM a$ Cedh^e C & FdhB$dh^`a$ B$ & Fdha$m$B$dha$ dh-DM $dha$ $dhxa$  RTnp͹͈yyhS)h+6B*CJOJQJ]^JaJph""" h+6CJOJQJ]^JaJh+6CJOJQJ^JaJ#h+B*CJOJQJ^JaJphh+CJOJQJ^JaJ h+5CJOJQJ\^JaJ&h+6B*CJOJQJ^JaJph3f#h+B*CJOJQJ^JaJph3fh+5CJOJQJ^JaJh+h+CJOJQJ^JaJ(*,.02TV(H)J)4*6**+,+,, ----2-4----лwwwhYh+6CJOJQJ^JaJh|6CJOJQJ^JaJh+6CJOJQJ^JaJUh+5CJOJQJ^JaJh+CJOJQJ^JaJh+#h+B*CJOJQJ^JaJph""")h+6B*CJOJQJ]^JaJph"""6jh+0J(6B*CJOJQJU]^JaJph"""&h+B*CJOJQJ]^JaJph"""uj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) .................................................................................................................. (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) .................................................................................................................. (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) & & & & & & & & & & & & & & & Data; kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty Uwaga: o[wiadczenie nale|y zBo|y wraz z ofert.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     6*,+,----4----:.0 3h7;;;;;;;;;;$a$?$ 'dh^ `'a$$9dh^`9a$$dha$-8.:.<.>..0003 3f7h7;;;;;;;;;;;;ȵ}}}yumumumumujhf Uhf h+h|h+CJaJ/h|h+6B*CJOJQJ]^JaJph""")h|h+B*CJOJQJ^JaJph"""$h|h+CJOJPJQJ^JaJ)jh|h+0J(CJOJQJUaJ#h+56CJOJQJ\^JaJ h+5CJOJQJ\^JaJ;;;,1h. A!"#$% Fs666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHL`L Normalny*$CJ_HaJmHnHsHtHl@l  NagBwek 2@& & F & F<$ OJQJCJ65^JaJ]\JA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy */* WW8Num1z0*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8N/N WW8Num2z0#5B*CJOJQJ^JaJo(ph3fJ/J WW8Num3z0 B*CJOJQJ^JaJo(ph"""L/L Domy[lna czcionka akapitu4L/L Domy[lna czcionka akapitu3L/L Domy[lna czcionka akapitu2*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/!* WW8Num2z6*/1* WW8Num2z7*/A* WW8Num2z8L/QL Domy[lna czcionka akapitu1N/aN  Znak,56CJOJQJ\]^J_HaJmHsHJ/qJ Akapit z list1CJ_HaJmHsHNoN Znaki przypisw dolnychCJH*R/R Akapit z list ZnakCJ_HaJmHsHR/R OdwoBanie przypisu dolnego1H*N/N Znaki przypisw koDcowychH*P/P WW-Znaki przypisw koDcowychV/V OdwoBanie przypisu koDcowego1H*R/R OdwoBanie przypisu dolnego2H*V/V OdwoBanie przypisu koDcowego2H*R/R OdwoBanie przypisu dolnego3H*V/V OdwoBanie przypisu koDcowego3H*P& !P OdwoBanie przypisu dolnegoH*T* 1T OdwoBanie przypisu koDcowegoH*RRR NagBwek4 4x$OJQJCJPJ^JaJJBRJ Tekst podstawowy5d*/Qb* Lista6^JH"rH Legenda 7xx $CJ6^JaJ]00 Indeks8 $^JRRR NagBwek3 9x$OJQJCJPJ^JaJJJ Legenda3 :xx $CJ6^JaJ]RRR NagBwek2 ;x$OJQJCJPJ^JaJJJ Legenda2 <xx $CJ6^JaJ]RRR NagBwek1 =x$OJQJCJPJ^JaJJJ Legenda1 >xx $CJ6^JaJ]JOJ ZwykBy tekst1?OJQJCJ^JaJHH GBwka i stopka@ % $H@H NagBwek A p#CJmHsHaJD@"D Akapit z listB^]`N^@2N Normalny (Web)C$a$CJaJ\B\ westernD$a$#B*nHphCJ$5PJtHaJ$\`R` Tekst przypisu dolnegoE^S]` $CJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] (B -;6*;; 8@0(  B S  ? _Hlk99016800_GoBack _Hlk99009560i  `cJMdg x{^acfTWT x z  T x z  ^`^`^`^`^`^`^`^`^`#^`B*ph3fOJQJCJ5^JaJo(. ^`B*ph"""OJQJCJ^JaJo(.WW8Num2WW8Num3[_f Pm|+dX@S4 @@@@@(Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialA. Trebuchet MSG5  hMS Mincho-3 fgG&  xP!Liberation SansG. P<*Microsoft YaHei?= .Cx Courier New;(SimSun[SOA$BCambria Math"AhiE7'   %!24Kq P Pm2! xx ZaBcznik nr 3 do SWZZA700 Anna Demczuk   Oh+'0  4 @ L Xdlt|Zacznik nr 3 do SWZZA700NormalAnna Demczuk7Microsoft Office Word@@Z@'@.Y ̥  ՜.+,0 hp|   Zacznik nr 3 do SWZ Tytu  !#$%&'()*+,-./0123456789:<=>?@ABDEFGHIJMRoot Entry F0v"̥O1Table"e1WordDocument.BSummaryInformation(;DocumentSummaryInformation8CCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q