CZĘŚĆ II
OFERTA 

Nazwa Wykonawcy
........................................
Adres Wykonawcy (wraz z kodem)
.........................................
tel. ...................................
województwo ...................
REGON  ..........................
NIP  .................................

Do:
                                                                                                    Mazowieckiego Zarządu 
Dróg Wojewódzkich
w Warszawie
00-048 Warszawa
ul. Mazowiecka 14

W nawiązaniu do zaproszenia do wzięcia udziału w przetargu nieograniczonym na: 

„Przebudowa drogi wojewódzkiej nr 627 relacji Ostrów Mazowiecka – Orło na odcinku 
od km 43+770 do km 52+408 (dokończenie zadania)” – nr postępowania 265/23

I. Oferujemy wykonanie Zamówienia za łączną cenę:                          
netto: 			................................................................................... zł
słownie netto: 	........................................................................złotych
podatek VAT ......% tj. .......................................................... zł
słownie: 		.................................................................................złotych
brutto: 			................................................................................ zł
słownie brutto: 	.....................................................................złotych
II.	Oferujemy rękojmię na wykonaną robotę budowlaną na okres………………miesięcy.
III.	Osoba przewidziana na stanowisko Kierownika Budowy posiada doświadczenie na stanowisku kierownika budowy lub kierownika robót drogowych na ………… (ilość sztuk) zadaniach polegających na budowie / przebudowie / rozbudowie drogi publicznej* o wartości robót drogowych nie mniejszej niż 15 000 000,00 PLN (brutto) każda, wraz z udziałem w czynnościach odbiorowych świadczących o zakończeniu realizacji zamówienia***, zgodnie z wypełnioną poniżej tabelą.

wykaz osób i podmiotów, które będą uczestniczyć w wykonywaniu Zamówienia, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych i doświadczenia niezbędnego do wykonania Zamówienia, a takŻe zakresu wykonywanych przez nich czynności – sporządzona na potrzeby kryterium oceny ofert

Lp.	Stanowisko (zakres wykonywanych czynności)	Informacje na temat doświadczenia	
		Nazwa, zakres  zadania
	Wartość brutto robót 
doświadczenie na stanowisku kierownika budowy lub kierownika robót drogowych na minimum 1 zadaniu polegającym na budowie / przebudowie/ rozbudowie drogi publicznej* o wartości robót drogowych nie mniejszej niż 
15 000 000,00 zł brutto każda; wraz 
z udziałem w czynnościach odbiorowych świadczących o zakończeniu realizacji zamówienia ***	Pełniona funkcja na podanym zadaniu	
1.	
Kierownik Budowy
(posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności inżynieryjnej – drogowej, bez ograniczeń.**)

………………………….		

Zadanie 1 …………………

	Wartość brutto całego zadania ………………………………… zł :
w tym wartość brutto robót drogowych……………………zł

 ***) Udział w czynnościach odbiorowych świadczących o zakończeniu realizacji zamówienia.
Prosimy zaznaczyć właściwe TAK / NIE

		

Zadanie 2 …………………

	Wartość brutto całego zadania ………………………………… zł :
w tym wartość brutto robót drogowych……………………zł

 ***) Udział w czynnościach odbiorowych świadczących o zakończeniu realizacji zamówienia.
Prosimy zaznaczyć właściwe TAK / NIE

		

Zadanie 3 …………………
	Wartość brutto całego zadania ………………………………… zł :
w tym wartość brutto robót drogowych……………………zł

 ***) Udział w czynnościach odbiorowych świadczących o zakończeniu realizacji zamówienia.
Prosimy zaznaczyć właściwe TAK / NIE

* Pod pojęciem drogi publicznej, Zamawiający rozumie drogi określone w ustawie z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 645, 760, 1193) lub drogi będące ich odpowiednikami w państwach Unii Europejskiej, państwach będących stronami Porozumienia Światowej Organizacji Handlu w sprawie zamówień rządowych i państwach będącymi stronami umów międzynarodowych, których stroną jest Unia Europejska.
** wydane na podstawie obecnie obowiązujących przepisów prawa lub odpowiadające im uprawnienia wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów prawa.
***  za udział w czynnościach odbiorowych świadczących o zakończeniu realizacji zamówienia rozumie się:
- udział w przygotowaniu dokumentacji powykonawczej,
lub
- udział w odbiorze końcowym robót branżowych potwierdzony podpisem na protokole,
lub
- udział w odbiorze końcowym robót potwierdzony podpisem na protokole,

IV.	W cenie oferty zawarto wszystkie koszty związane z realizacją zadania wynikające wprost 
z kosztorysu ofertowego, załączonej dokumentacji projektowej, szczegółowych specyfikacji technicznych oraz ogólnych warunków umowy, jak również nie ujęte w wyżej wymienionych dokumentach, a niezbędne do wykonania zamówienia tj. wszelkie roboty przygotowawcze, porządkowe zagospodarowanie placu budowy, koszty wykonania, utrzymania i likwidacji zaplecza budowy, obsługę geodezyjną, wykonanie geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej, zmiany organizacji ruchu na czas prowadzenia robót, koszty ogólne, koszty transportu itp.
V.	Informujemy, że***:
•	wybór oferty nie  będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.
•	wybór oferty będzie** prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego 
w odniesieniu do następujących towarów/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia): ____________________________________________. 
Wartość towaru/ usług (w zależności od przedmiotu zamówienia) powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to ___________ zł netto.

VI.	Prace objęte Zamówieniem wykonamy w terminie: 
10 miesięcy od daty podpisania umowy w tym: 
- do 8 miesięcy od daty podpisania umowy – termin wykonania robót;
- do 10 miesięcy od daty podpisania umowy - termin realizacji przedmiotu umowy.
Terminy pośrednie:
Wykonawca jest zobowiązany do przestrzegania następujących ustalonych terminów pośrednich (kamieni milowych) wykonania robót oraz kolejności ich realizacji:

•	I Kamień milowy – wykonanie robót (potwierdzone częściowym protokołem odbioru robót) o wartości nie mniejszej niż 40% wynagrodzenia brutto za wykonanie całego przedmiotu zamówienia w terminie nie późniejszym niż 5 miesięcy od daty podpisania umowy.
•	II Kamień milowy - wykonanie 100% robót (potwierdzone przez Zamawiającego protokołem końcowego odbioru robót bez wad/usterek istotnych) w terminie nie dłuższym niż termin końcowego odbioru robót.
Zamawiający zgodnie z warunkami umowy dopuszcza możliwość zmiany terminu realizacji terminów pośrednich.
Za niezrealizowanie ustalonego terminu pośredniego kamienia milowego Zamawiającemu będzie przysługiwało prawo naliczenia kar umownych zgodnie z umową.

VII.	Oświadczamy, że: 
1.	zapoznaliśmy się ze specyfikacją warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń,
2.	uzyskaliśmy konieczne informacje i wyjaśnienia do przygotowania oferty,
3.	oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego 
w niniejszym postępowaniu.*
4.	zawarty w SWZ wzór umowy (Część VII SWZ), wraz z Warunkami ogólnymi dla umów na wykonanie robót budowlanych (Część VI SWZ), zostały przez nas zaakceptowane 
i zobowiązujemy się w przypadku przyznania nam zamówienia do zawarcia umowy 
w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego,	
5.	uważamy się związani niniejszą Ofertą od terminu składania ofert określonego w SWZ Rozdział XVI pkt 1.
6.	wadium o wysokości: ……………………………..zł zostało przekazane na konto MZDW nr 03 1020 1026 0000 1702 0233 1056 w dniu ............................. lub w formie .............................................................................. 
7.	w przypadku wybrania naszej Oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się przed podpisaniem umowy wnieść zabezpieczenie należytego wykonania umowy 
w wysokości 5% ceny całkowitej podanej w ofercie,
8.	roboty objęte zamówieniem zamierzamy wykonać sami**,
następujące roboty zamierzamy zlecić podwykonawcom:** (podać część zamówienia, liczbę 
i nazwę firm podwykonawców)
1/.................................................................................................................................
2/.................................................................................................................................

9.	Nazwy (firmy) innych podmiotów na zasoby, których powołuje się na zasadach określonych 
w art. 118 ustawy Pzp w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu**
1/…..................................................................................................................
2/…..................................................................................................................
10.	Oświadczamy, iż informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od ..…….  do ……… stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane.
__________________________
1)rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016,
str. 1). 
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
**   niepotrzebne skreślić;
*** dotyczy Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT do wartości netto oferty, tj. w przypadku:
•	 wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów,
•	importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez zamawiającego przy  porównywaniu cen ofertowych podatku VAT.

*** Wykonawca jest: 
mikroprzedsiębiorstwem             małym            średnim przedsiębiorstwem 
	dużym przedsiębiorstwem 
jednoosobowa działalność gospodarcza 
osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej 
_________________________________________________________________________
*** Wypełnić poprzez zaznaczenie krzyżykiem właściwej kratki, zgodnie z definicją: . 
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.
Duże przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami ani średnimi przedsiębiorstwami i które zatrudniają więcej niż 250 osób i których roczny obrót przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa przekracza 43 milionów EUR.

Nr konta na które będą regulowane należności :
....................................................................................................................................................
Internet: http// .......................................................................................................................
e-mail: .......................................................................................................................................
Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym: .................................................................
Nr tel. do kontaktu: (kierunkowy): (..............) .............................................................................

Załączniki do oferty:

1.	oświadczenie w formie Jednolitego Europejskiego Dokumentu Zamówienia (jednolity dokument), o którym mowa w Rozdziale IX ust. 1 SWZ;
2.	zobowiązanie innego podmiotu oraz oświadczenie w formie Jednolitego Europejskiego Dokumentu Zamówienia (jednolity dokument), o których mowa w Rozdziale X ust. 3 pkt 1 i 2 SWZ (jeżeli   dotyczy);
3.	oświadczenie w formie Jednolitego Europejskiego Dokumentu Zamówienia (jednolity dokument), o którym mowa w Rozdziale V ust. 5 SWZ (jeżeli dotyczy)
4.	oświadczenie w formie Jednolitego Europejskiego Dokumentu Zamówienia (jednolity dokument), o którym mowa w Rozdziale XI ust. 2 SWZ (jeżeli dotyczy)
5.	dokumenty, z których wynika prawo do podpisania oferty; tj. odpis lub informacja z Krajowego Rejestru Sądowego, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, odpowiednie pełnomocnictwa (jeżeli dotyczy). 
6.	oświadczenie o którym mowa w Rozdziale XI ust. 4 Części I SWZ (jeżeli dotyczy).
7.	oświadczenia o niepodleganiu wykluczeniu z postepowania na podstawie art. 5k rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporządzenie 2022/576 oraz art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego, 
o których mowa w Rozdziale V ust. 5 SWZ (jeżeli dotyczy), w Rozdziale IX ust. 1 SWZ, 
w Rozdziale X ust. 3 pkt 2 (jeżeli dotyczy), w Rozdziale XI ust.2 (jeżeli dotyczy).
8.	Kosztorys ofertowy.

................................, dn. ..........................                     ..................................................
                                                                                        (kwalifikowany podpis elektroniczny)

Załącznik nr 1 do oferty

Wykonawca:
………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenia wykonawcy/wykonawcy wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia  
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZĄDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Przebudowa drogi wojewódzkiej nr 627 relacji Ostrów Mazowiecka – Orło na odcinku od km 43+770 do km 52+408 (dokończenie zadania)” – nr postępowania 265/23prowadzonego przez Mazowiecki Zarząd Dróg Wojewódzkich w Warszawie oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 5k rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporządzenie 833/2014, 
w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku 
z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 
z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporządzenie 2022/576.
2.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia 
z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. 
o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835).
INFORMACJA DOTYCZĄCA POLEGANIA NA ZDOLNOŚCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY W ZAKRESIE ODPOWIADAJĄCYM PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:
[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku podmiotu udostępniającego zasoby, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego podmiotu udostępniającego zasoby, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w ………………………………………………………...………………….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zdolnościach lub sytuacji następującego podmiotu udostępniającego zasoby: ………………………………………………………………………...…………………………………….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
w następującym zakresie: …………………………………………………………………………… (określić odpowiedni zakres udostępnianych zasobów dla wskazanego podmiotu), co odpowiada ponad 10% wartości przedmiotowego zamówienia. 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY, NA KTÓREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:
[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku podwykonawcy (niebędącego podmiotem udostępniającym zasoby), na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego podwykonawcy, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]
Oświadczam, że w stosunku do następującego podmiotu, będącego podwykonawcą, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia: 
……………………………………………………………………………………………….………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia przewidziane w  art.  5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 2022/576.
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DOSTAWCY, NA KTÓREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:
[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku dostawcy, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego dostawcy, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]
Oświadczam, że w stosunku do następującego podmiotu, będącego dostawcą, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia: 
……………………………………………………………………………………………….………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia przewidziane w  art.  5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 2022/576.
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:
Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:
1) ......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)
2) .......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)
 			                                                                                           …………………………………….
							                                                                                          Data; kwalifikowany podpis elektroniczny 

Załącznik nr 2 do oferty

Podmiot udostępniający zasoby:
………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenia podmiotu udostępniającego zasoby  
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZĄDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego
składane na podstawie art. 125 ust. 5 ustawy Pzp
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Przebudowa drogi wojewódzkiej nr 627 relacji Ostrów Mazowiecka – Orło na odcinku od km 43+770 do km 52+408 (dokończenie zadania)” – nr postępowania 265/23 prowadzonego przez Mazowiecki Zarząd Dróg Wojewódzkich w Warszawie oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PODMIOTU UDOSTEPNIAJĄCEGO ZASOBY:
1.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia 
z postępowania na podstawie art. 5k rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporządzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporządzenie 2022/576.
2.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia 
z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. 
o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835).

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:
Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:
1) ......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)
2) .......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)

							                                                                                            …………………………………….
						                                                                                             	Data; kwalifikowany podpis elektroniczny 

Załącznik nr 3 do oferty

Podwykonawca (niebędący podmiotem udostępniającym zasoby):
………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenia Podwykonawcy 
niebędącego podmiotem udostępniającym zasoby  
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZĄDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego
składane na podstawie art. 462 ust. 5 ustawy Pzp
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Przebudowa drogi wojewódzkiej nr 627 relacji Ostrów Mazowiecka – Orło na odcinku od km 43+770 do km 52+408 (dokończenie zadania)” – nr postępowania 265/23 prowadzonego przez Mazowiecki Zarząd Dróg Wojewódzkich w Warszawie oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY:
1.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia 
z postępowania na podstawie art. 5k rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporządzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporządzenie 2022/576.
2.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia 
z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. 
o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835).

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:
Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:
1) ......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)
2) .......................................................................................................................................................
(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)

						                                                                                    	…………………………………….
						                                                                                   	Data; kwalifikowany podpis elektroniczny