Załącznik nr 4 do SWZ
PS.26.2.1.2023             

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
potwierdzające status wykonawcy oraz procentowy wskaźnik zatrudnienia

na potrzeby postępowania prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji, którego przedmiotem jest: „Organizacja czterech trzydniowych spotkań edukacyjno-szkoleniowych połączonych z wizytami w mieszkaniach wspomaganych na terenie gmin województwa podlaskiego”

Zamawiający: Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej w Białymstoku 
 		 ul. Kombatantów 7, 15-110  Białystok

Działając w imieniu i na rzecz: 
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
(pełna nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia) 
1.	Oświadczam, iż:
•	jestem Wykonawcą który posiada status zakładu pracy chronionej;
•	jestem Wykonawcą który posiada status spółdzielni socjalnej;
•	jestem innym Wykonawcą, tj. ………………………………………………………… (należy oznaczyć rodzaj), którego głównym celem lub głównym celem działalności wyodrębnionej organizacyjnie jednostki, która będzie realizowała zamówienie, jest społeczna i zawodowa integracja osób społecznie marginalizowanych, tj. osób niepełnosprawnych w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 100);

2.	Oświadczam, iż procentowy wskaźnik zatrudnienia osób należących do kategorii, o której mowa w art. 94 ust. 1 pkt 1 ustawy PZP, tj. osób niepełnosprawnych w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 100), zatrudnionych przez zakład pracy chronionej, spółdzielnię socjalną lub wykonawcę lub jego wyodrębnioną organizacyjnie jednostkę, która będzie realizowała zamówienie - wynosi ………… %

NINIEJSZY PLIK PODPISUJE WYKONAWCA/WYKONAWCY
 KWALIFIKOWALNYM PODPISEM ELEKTRONICZNYM, 
PODPISEM ZAUFANYM LUB PODPISEM OSOBISTYM