ࡱ> LOK6bjbj3"~}g~}g;_M)M)M)M)M)a)a)a)8)$)a)rIt)))))#+#+#+HHHHHHH$MPH-M)#+#+#+#+#+HM)M)))4,I,,,#+RM))M))H,#+H,,r1,q2)u+.2,HBI0rI?22(Q+(Qq2q2(QM)EB#+#+,#+#+#+#+#+HH7,j#+#+#+rI#+#+#+#+(Q#+#+#+#+#+#+#+#+#+c (:Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)) O[wiadczenie o speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu oraz niepodleganiu wykluczeniu z postpowania Przystpujc do postpowania prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji, ktrego przedmiotem jest:  Przebudowa drogi gminnej nr 109215 O ul. Wiejskiej w miejscowo[ci Karczw (dz. nr 98, 670, 104, 141/6 obrb Karczw) o[wiadczam, |e jako wykonawca speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w SWZ, dotyczce: Zdolno[ci do wystpowania w obrocie gospodarczym, UprawnieD do prowadzenia okre[lonej dziaBalno[ci gospodarczej lub zawodowej, o ile wynika4NZ2 6 8 : <     * , 0 2 J x L Ѽ質yymdht5CJaJhVW;hVW;5CJaJ hVW;CJhTcCJaJha<hTcCJaJ hTcCJhVW;hVW;CJha<5CJ\h'5CJ\hVW;5CJ\ha<hV_6CJaJhV_6CJaJha<ha<6CJaJha<ha<CJaJha<ha<CJaJha<ha<5CJaJ'Z6 8 : <    N 6$ & Fd*$1$5$7$9Da$gdi~$hd`ha$gdVW; $da$gda< d]gda<  d] gda<dgda<L x J l J N P 246~ *.Phļĺļ߼߲ߔߔyyyyyyha<hCJaJhCJaJfHq %hVW;hVW;CJaJfHq hVW;hCJaJhVW;CJaJUhCJaJhhB*CJaJphhB*CJaJphhVW;hVW;CJaJhVW;hVW;5CJaJht5CJaJ/ to z odrbnych przepisw, Sytuacji ekonomicznej lub finansowej, Zdolno[ci technicznej lub zawodowej. Oraz nie podlegam wykluczeniu z postpowania w zakresie podstaw wykluczenia zawartych w art. 108 ust. 1 pkt 3-6 oraz art. 109 ust. 1 pkt. 1 ustawy PZP. Pouczony o odpowiedzialno[ci karnej, wynikajcej z o[wiadczenia nieprawdy, na podstawie art. 233 1 Kodeksu Karnego, prawdziwo[ powy|szego o[wiadczenia, potwierdzam: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (Miejscowo[, data) (podpis i piecz osb lub osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy)     ZaBcznik nr 5 do SWZ Nr sprawy IR.271.2.2021 Strona PAGE \* MERGEFORMAT1 RTVXZ\^`b" $da$gdV_ $da$gdV_ $da$gd$hd`ha$gd $da$gdVW;$hd`ha$gdVW; $da$gdVW;$d*$1$5$7$9Da$gdBNPRTVXZ\^`bnr| "@tvxz|~ϼhU$ha<hU$6OJQJ]aJ hTc6]mHnHuha<ha<6]mHnHuh+.=jh+.=UhV_hV_CJaJhV_CJaJha<hV_CJaJha<hVW;CJaJhVW;CJaJhCJaJha<hCJaJ."vz|0246 $d Nb$# gd%$&d Pb$# a$gda<gdS*$ d^ a$gdV_(*,.0246󾯾󫧜hV_hV_CJaJh+.=hU$hbcY6OJQJmHnHu jhS*hU$6OJQJUh{ 6OJQJhBF6OJQJhTc6OJQJhU$6OJQJhS*hU$6OJQJ1:p~;0. A!"#$% <x666666666vvvvvvvvv666666>66666666666666666666666666666666666666666666666hH666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHP`P "Normalny*$5$7$8$9DH$_HmHsHtH^^ ,7 NagBwek 1'$$dh*$5$7$8$9D@&H$a$CJ PJbb .9t NagBwek 2$<@&$56CJOJPJQJ\]^JaJ\\ /9t NagBwek 3$<@&5CJOJPJQJ\^JaJ\\ 3G[ NagBwek 4$<@&5CJOJPJQJ\^JaJJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 8@8 S*0NagBwek  p#22 S*0 NagBwek Znak4 @4 S*0Stopka  p#.!. S*0 Stopka ZnakF2F S*0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJL/AL S*0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ\ 'b0Zagicie od gry formularza,$&d*$5$7$8$9DH$Pa$<CJOJQJ^JaJp/ap 'b0 Zagicie od gry formularza Znak<CJOJQJ^JaJ] 'b0Zagicie od doBu formularza,$$d*$5$7$8$9DH$Na$<CJOJQJ^JaJp/p 'b0 Zagicie od doBu formularza Znak<CJOJQJ^JaJ8U 8 dt HiperBcze >*B*ph@ dtAkapit z list,normalny tekst,Obiekt,BulletC,Akapit z list31,NOWY,Akapit z list32,Akapit z list2,Akapit z list BS,sw tekst,Kolorowa lista  akcent 11,CW_Lista,List Paragraph1,L1,Numerowanie,Akapit z list5,List Paragraph,2 heading,A_wyliczenie1$8$H$^m$/ dt Akapit z list Znak,normalny tekst Znak,Obiekt Znak,BulletC Znak,Akapit z list31 Znak,NOWY Znak,Akapit z list32 Znak,Akapit z list2 Znak,Akapit z list BS Znak,sw tekst Znak,Kolorowa lista  akcent 11 Znak,CW_Lista Znak,List Paragraph1 Znak,L1 ZnakjRj dt0Tekst podstawowy wcity 2dx1$8$H$^TT dt0Tekst podstawowy wcity 2 ZnakxSx dt0Tekst podstawowy wcity 3x1$8$H$^CJaJmHsHtHh/h dt0Tekst podstawowy wcity 3 ZnakCJaJmHsHtHbb dt Text body x1$5$7$H$$CJKHPJ^J_H aJmH sH tH PZP "dt ZwykBy tekst!*$5$7$8$9DH$OJ QJ B/!B !dtZwykBy tekst ZnakOJ QJ JB2J $Tekst podstawowy#x1$8$H$BAB #Tekst podstawowy ZnakV>rV &TytuB%$x1$8$H$CJOJ PJ QJ mHsHtHH/aH % TytuB ZnakCJOJ PJ QJ mHsHtHfJ2f (PodtytuB'$$x1$8$H$a$6CJOJ PJ QJ mHsHtHR/R ' PodtytuB Znak6CJOJ PJ QJ mHsHtHBV B Ka30U|yteHiperBcze >*B*phOrX X B~ Bez odstpw*$CJOJPJQJ_HaJmHsHtH 2/2 e! WW8Num8z2OJ QJ >/> 7NagBwek 1 ZnakCJ PJD/D 70Tabela-G$OJ QJ _HmHsHtHZ/Z 9tNagBwek 2 Znak$56CJOJPJQJ\]^JaJT/T 9tNagBwek 3 Znak5CJOJPJQJ\^JaJb/b c]Default 07$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtH2/2 |1T WW8Num8z0OJQJ|"| |1TNumerowanie - Poziom 2"2$ & F*$5$7$8$9DH$a$CJaJmHsHtHT/1T G[NagBwek 4 Znak5CJOJPJQJ\^JaJR!AR G[0Wyr|nienie delikatne6B*]ph@@@HRH 6/0Tekst przypisu dolnego5NaN 5/0Tekst przypisu dolnego ZnakP& qP /0OdwoBanie przypisu dolnegoH* G NagBwek 21-8$$ dd(1$5$7$8$9DH$%B*CJKHOJQJ_H9aJph6_tH9ll QText body (user)9x1$5$7$H$ CJKHPJ ^J_H9aJnHtH\/\ _r;Standard:dd*$1$$CJKHPJ^J_H9aJmHsHtH9tt *Tabela - Siatka7:V;0;PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] #" $$^^^aL 6 "6 CY[a!@ @H 0(  0(  B S  ?;=>@ACDFG:;nopq :;=>@ACDFG\]_ir~ :;G\irtw~  \Ђh4U.FM2 hh^h`OJQJ^J hh^h`CJ^Jo()^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h^`56CJo(hH.k^`k5o(.80^8`05o(..80^8`05o(... ^`5o( .... ^`5o( ..... ^`5o( ...... `^``5o(....... `^``5o(........4U\WW8Num9WW8Num107 %7  :P0"g p V0"NP} "]t=#_F0U:#Gp $.I\_h3$]t'B$_F0u$q&N%U:#u=%5NpZO&@ct&oIq&U:# ' %':yCB"*'7 'r.Wl'u=%m'ct&'A2(]t@).j2!)8T)r.WDR)5NpYV* p 0u*)p$g*Rh#+U:#-O+z@c+-C~G0S,TI,ct&>3-2!)O>-]t-3>{]-8T{-11|]...I\.ct&W z/3>1r/ :_F08T]A01I0r.W05Np(y0r.W#x1|1'KMc2A2U:#b2ax92U:#03.=;3.=k 4#*;X85_F0ng5 p 66)p 846q& G6-C~Mj6)p@t6NP}[=6Mj63>|7Mj6} 91IE9 %we9.j ' :TIk:@lBF:#*;#*;8TI<`By]kP<.|<)p<1r/<TIs=7 .=5Np3>ct&ynN>.=E?#*; Q?#*; b@.j/A8TeAA2LBTIeBD7 wlD p D yJ$!F1F7 8F8TWzGpw@Hq&xsnH( u[XHRh21 IMj6oIMCTI :?+JA2 J]tf2LA2lLm'zLaxL]t&NTINp.lVOq&s[O: gPr.WIQTImcQ( uWRXt^&RXt^f3Si]vmY SpT0rT :8THOfH@U :_UXt^0~ZV3>s0V-C~oV3>o?4W92 }W?ExW#+r.W1eWW0uW.9/XaxOX#+uiX8TX8T5MYpssVY.=,aY.I\[3>s[NP}E\NP}.I\)p \.jU}]ax`By] :R]q&]|gJH$^#*;j_{^q&^-C~Yu^axXt^1P^@wX^-C~=_#*;tA_]tD&_Mj6_i]vuf`0_J`@ %`/AI0a.j3Za@yyb3>bM+M}lci]vcp d3>| d.Z#d_F0WeD&HOfw0+8 g.=\g gct&|gU:#Rh :e{i0&j.I\|xDj/A.j8T0%jTIk'& \k]t@kXt^~A&lRhMX*lMj60cmq&n( uor.W(,oD&oRhGp;?s5Nphq )p\gdzpct&;qz^6r: sr.j]sM+M;?s]t5NpK!t( uU:#B]uTI[iv-C~i]v1Uw.x`By]axU:#syx-C~ xp4y.j y)pj4.y_F0%Hy1]y-C~~y( uz1${axl{ g&{p11||5Np|i]v/L}A2NP}ct&-C~1ta<goO<c] xIVJShx1o= pu { # S 8n  68 KW W)@{}<G)%?Tj=@Rc*VVyqk3!=!e!7"|E"2$%E$G$U$%^% p%nd'((tN(rA);e)S*<+++i1+PN+rz,*-nv-z-P/R12(2L2!3^3Ka33I05-6D16Y8V9C 9:XP:~;:;;;VW;_r;3<+.=~?S AH2AB"D%EwEFF&FBF%GUmGKoGSJE\KbK3L M Mb+Mm,MENjNZQQQ tQJSDvST<(T|1T2[TJnT"V;kVKW{WSYbcYS Z5(Z [F[G[x0\a2\W3\]]D_F_L_V_ a;*bWdb"cS,cKwdwdueg5ffg%k5kR|k;8mGn8KnPvocpgqs[sos9t5>tXtdt uEu+u/u=u_vKv1*w,wpCxDxy$yrycz%dzlzpzn{_3|*H|}[}m}s}~,^ Ru ;QY90;KZ~zVy]S%*Q9RijMZ7_o>n!O^/7q PV^tP}q6Y^'x^;rO]XEv !*Ve{'<6&6 VpR ,'u'gmq ]I7uK";MR. 5}J#`wey|Q3Yn K3aTc7xC|Y\giuyA\ 5#>$i~~G,Ho54%6`Xf){b,Pdmbmy\%m'U-go+FK/De{cZKFWdTn  VF{6^uGRXL .OY*/Vi_;'@y,OS.Xjp=?`'3L`:vC ($C:'bS1WB~2Mg%`Na-jsI;=@5555(00 0UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambriaI Arial Unicode MSC.,.{$ Calibri Light7..{$ Calibri5. .[`)TahomaeAndale Sans UITimes New Roman?= .Cx Courier NewA&AlbanyArialKHG Mincho Light J;Wingdings=SimSun, [SO;(SimSun[SO] OpenSymbolTimes New RomanA$BCambria MathBq;F5Tg6[G| | !499 3qHP?"2!xxiR Wniosek o powoBanie komisji Ewa Jonienc Ewa Jonienc    Oh+'0  8 D P \hpxWniosek o powoanie komisji Ewa JoniencNormal Ewa Jonienc145Microsoft Office Word@~t!@@.> %@| ՜.+,00 hp  0SP Zesp. Szp. Pulmonolog.-Reumatolog. z/s w Kup 9 Wniosek o powoanie komisji Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:<=>?@ABDEFGHIJMNQRoot Entry F@P1TableDQWordDocument 3"SummaryInformation(;DocumentSummaryInformation8CMsoDataStoreXUB3C3BZJM==2Item PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q