/niniejszy formularz wypełnia Wykonawca i składa zgodnie z art. 24 ust. 11 ustawy Pzp/

Miejscowość, data …………….............................

				OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

	Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest dostawa obłożeń, pościeli wielorazowej i obuwia operacyjnego, powadzonym przez Podhalański Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II w Nowym Targu oświadczamy, że:

a)	nie należymy do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184, 1618 i 1634), o której mowa w art. 24 ust. 23 ustawy Pzp,
z żadnym z Wykonawców, którzy złożyli ofertę przetargową w przedmiotowym postępowaniu.

b)	należymy do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184, 1618 i 1634), o której mowa w art. 24 ust. 23 ustawy Pzp*,
z następującymi Wykonawcami, którzy złożyli ofertę przetargową w przedmiotowym postępowaniu.

*niepotrzebne skreślić

		………….……………………………………………………………….
podpis/ podpisy osób uprawnionych/ upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy