ROZDZIAŁ B WZORY DOKUMENTÓW SKŁADAJĄCYCH SIĘ NA OFERTĘ 

„Poprawa bezpieczeństwa ruchu na drodze powiatowej nr 3105Z w k/m Pogorzelica poprzez wykonanie ciągu pieszego i oznakowanego przejścia dla pieszych wraz z dedykowanym oświetleniem ”

 
Załączniki: 
Załącznik nr 1 	– formularz oferty 
Załącznik nr 2 	– oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu 
Załącznik nr 3 	– oświadczenie o spełnianiu warunków udziału 
Załącznik nr 4 	– wzór zobowiązania podmiotu udostępniającego zasoby 
Załącznik nr 5 	– wyceniony przedmiar robót 
Załącznik nr 6 	– wykaz robót 
Załącznik nr 7 	– wykaz osób
Załącznik nr 8	– oświadczenie o przynależności do grupy kapitałowej

ZAŁACZNIK NR 1 	FORMULARZ OFERTY	

Zarząd Dróg Powiatowych 
w Gryficach 
ul. Piłsudskiego 18
72-300 Gryfice

W odpowiedzi na ogłoszenie o postępowaniu na: 

„Poprawa bezpieczeństwa ruchu na drodze powiatowej nr 3105Z w k/m Pogorzelica poprzez wykonanie ciągu pieszego i oznakowanego przejścia dla pieszych wraz z dedykowanym oświetleniem  poprzez wykonanie ciągów pieszych i oznakowanego przejścia dla pieszych wraz z dedykowanym oświetleniem”

JA/ MY NIŻEJ PODPISANY/NI 
………………………………………………………………………………………….…………………… działając w imieniu i na rzecz 

……………………………………………………………………………………………………………… 
(nazwa (firma) w przypadku składania oferty przez podmioty wspólnie składające ofertę, podać nazwy (firmy) 

……………………………………………………………………………………………………………… 
dokładny adres siedziby Wykonawcy/Wykonawców 
 
NIP ...................................................... REGON……………………………………….. 
 
Nr telefonu....................................................e-mail................................................ 
Odpis lub informację z KRS/CEIDG* należy pobrać z ogólnodostępnej i bezpłatnej bazy danych pod adresem internetowym.
*Niepotrzebne skreślić
	https://ekrs.ms.gov.pl/web/wyszukiwarka-krs/strona-glowna/index.html 
	https://prod.ceidg.gov.pl/ceidg/ceidg.public.ui/Search.aspx*
	inna baza danych ……………………………………………………………………… (należy wskazać adres internetowy bazy danych)*
*Zaznaczyć odpowiednio
1.	SKŁADAM/MY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w Specyfikacji Warunków Zamówienia. 
2.	OŚWIADCZAM/MY, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Warunków Zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. 
3.	OFERUJĘ/MY wykonanie całości przedmiotu zamówienia za cenę brutto:.....................................................................PLN.   
(słownie brutto:..........................................................................................................................). 
4.	OŚWIADCZAM/MY, że na wykonany przedmiot zamówienia udzielamy minimalnej wymaganej gwarancji jakości na okres 36 miesięcy. 

5.	DEKLARUJĘ/MY wydłużenie okresu gwarancji jakości (ponad wymagany okres 36 miesięcy) tj. udzielamy gwarancji jakości na okres: 
 	48 miesięcy 
	60 miesięcy* 
*zaznaczyć odpowiednio 
 Jeżeli Wykonawca nie wypełni zobowiązania dotyczącego okresu gwarancji zaznaczy więcej niż jedno pole lub wpisze inne terminy, niż określone przez Zamawiającego, Zamawiający uzna, że wykonawca udziela minimalnego okresu gwarancji 36 miesięcy. 

6.	ZOBOWIĄZUJĘ/EMY SIĘ do wykonania całości przedmiotu zamówienia w terminie podanym w Specyfikacji Warunków Zamówienia. 
7.	OŚWIADCZAM/MY, że do realizacji zamówienia zatrudniam na podstawie umowy o pracę osoby wykonujące czynności w zakresie realizacji zamówienia opisane Dziale III pkt 6 SWZ. 
8.	OŚWIADCZAM/AMY, że dysponujemy n/w osobą, która będzie skierowana do realizacji zamówienia jako kierownik budowy, posiadającą doświadczenie zawodowe po uzyskaniu wymaganych uprawnień jn:
Funkcja
Imię i nazwisko
Data wydania uprawnień	Doświadczenie po uzyskaniu wymaganych uprawnień, dla oceny kryterium „Doświadczenie kierownika budowy"	Opis zadań
(nazwa zadania, rodzaj nadzorowanych robót, wartość robót drogowych brutto)	Wykonawca robót
Zamawiający	Okres pełnienia funkcji kierownika budowy/robót na wskazanym zadaniu od dzień/ m-c/rok
— do dzień/ m-c/rok Pełnłona funkcja	
Kierownik budowy

Imię i nazwisko
Data wydania uprawnień:
	pełnienie funkcji kierownika budowy lub kierownika robót na robocie budowlanej polegającej na budowie lub przebudowie dróg o wartości robót drogowych każdej nłe mniejszej niż 250.000  zł brutto, przy czym funkcję kierownika odnośnie każdej roboty należy pełnić nieprzerwanie co najmniej przez okres
30 dni kalendarzowych	Nazwa zadania

Rodzaj wykonanych robót (budowa/przebudowa)

Wartość robót drogowych brutto	Wykonawca robót:

Zamawiający
	Okres pełnienia powierzonej funkcji

(dzień/m-c/rok) do..... .
(dzień/m-c/rok)
Pełniona funkcja:
	
		Nazwa zadania

Rodzaj wykonanych robót (budowa/przebudowa)

Wartość robót drogowych brutto

	Wykonawca robót:

Zamawiający
	Okres pełnienia powierzonej funkcji

(dzień/m-c/rok) do...
(dzień/m-c/rok)
Pełniona funkcja:
	
		Nazwa zadania

Rodzaj wykonanych robót (budowa/przebudowa)

Wartość robót drogowych brutto	Wykonawca robót:

Zamawiający
	Okres pełnienia powierzonej funkcji od
(dzieh/m-c/rok)
do..
(dzień/m-c/rok)
Pełniona funkcja:

U W przypadku niewskazania doświadczenia kierownika budowy Zamawiający przyjmie, iż kierownik budowy nie posiada doświadczenia ľ do oceny kryterium przyjmie O pkt. Dodatkowo Zamawiający nie przyzna punktów za wykazane roboty budowlane, jeżeli nie zostaną wpisane wszystkie wymagane informacje niezbędne do oceny doświadczenia kierownika budowy.
W przypadku braku podania dnia rozpoczęcia i zakończenia pełnienia funkcji skrajne miesiące nie będą liczone do okresu doświadczenia.

9.	AKCEPTUJĘ/EMY treść Karty Gwarancyjnej - załącznik do Umowy

10.	UWAŻAM/MY SIĘ za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Warunków Zamówienia. 

11.	OŚWIADCZAM/MY, że w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu, będziemy polegać na zdolnościach technicznych lub zawodowych, niżej wymienionych podmiotów udostępniających zasoby: 
 
Lp. 	Firma (nazwa) podmiotu udostępniającego zasoby 	Zakres dostępnych wykonawcy zasobów podmiotu udostępniającego 	
1. 	 	 	
2. 	 	 	
(należy wypełnić tylko w przypadku, gdy wykonawca przewiduje udział podmiotów udostępniających zasoby) 
 
12.	OŚWIADCZAM/MY, że w związku z wspólnym ubieganiem się o udzielenie zamówienia poszczególni wykonawcy wykonają następujące roboty:
Lp.	Firma (nazwa) wykonawcy wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia	Wskazanie robót, które będą wykonane przez wykonawcę	
			
2.			
(należy wypełnić tylko w przypadku wspólnego ubiegania się wykonawców o udzielenie zamówienia)

13.	OŚWIADCZAM/MY, że powierzymy niżej wymienionym podwykonawcom wykonanie niżej wskazanych części zamówienia: 
 
NAZWA I ADRES 	CZĘŚĆ ZAMÓWIENIA POWIERZONA 	WARTOŚĆ(PLN) LUB PROCENTOWA 	
PODWYKONAWCY 	DO WYKONANIA PODWYKONAWCY 	CZĘŚĆ ZAMÓWIENIA 	

14.	DEKLARUJĘ/EMY wniesienie przed podpisaniem umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 5 % ceny brutto określonej w pkt 3 oferty

15.	OŚWIADCZAM/MY, że zapoznaliśmy się z postanowieniami umowy, określonymi w Specyfikacji Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy na warunkach określonych w Specyfikacji Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

16.	OŚWIADCZAM/MY, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 

17.	OŚWIADCZAM/MY, że oferta nie zawiera/ zawiera (właściwe podkreślić) informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Informacje takie zawarte są w następujących dokumentach: 
.................................................................................................................................................... 
.................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 
 
Uzasadnienie, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa: 
.................................................................................................................................................... 
.................................................................................................................................................... 
Uwaga! W przypadku braku wykazania, że informacje zastrzeżone stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa lub niewystarczającego uzasadnienia, informacje te zostaną uznane za jawne. 
18.	Oświadczam, że podmiot, który reprezentuje to: 
□mikroprzedsiębiorstwo* 
□ małe przedsiębiorstwo* 
□ średnie przedsiębiorstwo* 
□ jednoosobowa działalność gospodarcza 
□osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej 
□inny rodzaj 

Uwaga – w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia powyższe oświadczenie należy złożyć dla każdego z wykonawców oddzielnie. 

*w rozumieniu Ustawy z dnia 6 marca 2018 r. Prawo Przedsiębiorców 

................................................ dnia ..................... 
 
Uwaga ! 
Należy podpisać zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2020 r. w sprawie sposobu sporządzania i przekazywania informacji oraz wymagań technicznych dla dokumentów elektronicznych oraz środków komunikacji elektronicznej w postępowaniuo udzielenie zamówienia publicznego lub konkursie. 

ZAŁACZNIK NR 2 	

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU 
(składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy) 

Ja (my), niżej podpisany (ni) 
…………………………............................................................................................... 

działając w imieniu i na rzecz : 

…………………………............................................................................................... 
 (pełna nazwa wykonawcy) 

…………………………............................................................................................... 
 (adres siedziby wykonawcy) 

w odpowiedzi na ogłoszenie o postępowaniu na: 

„Poprawa bezpieczeństwa ruchu na drodze powiatowej nr 3105Z w k/m Pogorzelica poprzez wykonanie ciągu pieszego i oznakowanego przejścia dla pieszych wraz z dedykowanym oświetleniem  poprzez wykonanie ciągów pieszych i oznakowanego przejścia dla pieszych wraz z dedykowanym oświetleniem” 

Oświadczam(m)y, że: 

w stosunku do wykonawcy, którego reprezentujemy nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania w sytuacjach określonych w Dziale VII pkt 4 Specyfikacji Warunków Zamówienia. 

……………………, dnia ……………

Uwaga ! 
Należy podpisać zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2020 r. w sprawie sposobu sporządzania i przekazywania informacji oraz wymagań technicznych dla dokumentów elektronicznych oraz środków komunikacji elektronicznej w postępowaniuo udzielenie zamówienia publicznego lub konkursie.

ZAŁACZNIK NR 3 	

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 
(składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy) 

Ja (my), niżej podpisany (ni) 
…………………………............................................................................................... 
 
działając w imieniu i na rzecz : 
 …………………………............................................................................................... 
 (pełna nazwa wykonawcy) 
 
…………………………............................................................................................... 
 (adres siedziby wykonawcy) 

w odpowiedzi na ogłoszenie o postępowaniu na: 
 
„Poprawa bezpieczeństwa ruchu na drodze powiatowej nr 3105Z w k/m Pogorzelica poprzez wykonanie ciągu pieszego i oznakowanego przejścia dla pieszych wraz z dedykowanym oświetleniem  poprzez wykonanie ciągów pieszych i oznakowanego przejścia dla pieszych wraz z dedykowanym oświetleniem”

oświadczamy, że wykonawca, którego reprezentujemy spełnia warunki udziału w postępowaniu określone w Dziale VII pkt 1 Specyfikacji Warunków Zamówienia. 

 
 
……………………………dnia………………. 

Uwaga ! 
Należy podpisać zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2020 r. w sprawie sposobu sporządzania i przekazywania informacji oraz wymagań technicznych dla dokumentów elektronicznych oraz środków komunikacji elektronicznej w postępowaniuo udzielenie zamówienia publicznego lub konkursie. 

ZAŁACZNIK NR 4 	
 
ZOBOWIĄZANIE do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów oraz oświadczenie podmiotu udostępniającego zasoby o niepodleganiu wykluczeniu oraz spełnianiu warunków udziału w postępowaniu

Ja (my), niżej podpisany(ni) 
 
…………………………............................................................................................... 
 
działając w imieniu i na rzecz : 
 …………………………............................................................................................... 
 (pełna nazwa podmiotu udostępniającego zasoby) 
 …………………………............................................................................................... 
 (adres siedziby podmiotu udostępniającego zasoby) 

NIP ...................................................... REGON……………………………………….. 

na podstawie art. 118 ustawy z dnia 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. 2021.1129 z późn. zm.) zobowiązuję się do udostępnienia do dyspozycji Wykonawcy: 
 
………………………………………………………………………………………………………... 
(nazwa wykonawcy) 
 
zasobów wskazanych w niniejszym oświadczeniu na potrzeby realizacji zamówienia pod nazwą: 
 
„Poprawa bezpieczeństwa ruchu na drodze powiatowej nr 3105Z w k/m Pogorzelica poprzez wykonanie ciągu pieszego i oznakowanego przejścia dla pieszych wraz z dedykowanym oświetleniem poprzez wykonanie ciągów pieszych i oznakowanego przejścia 
dla pieszych wraz z dedykowanym oświetleniem”
 
Ponadto oświadczam, że: 
 
a)	udostępniam Wykonawcy zasoby, w następującym zakresie: 
 
………………………………………………………………………………………………………... 
 
b)	sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie następujący: 
 
………………………………………………………………………………………………………… 
 
c)	okres wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie wynosił: 
 
………………………………………………………………………………………………………… 
 
d)	zrealizuję następujący zakres robót budowlanych/usług (w odniesieniu do warunków dotyczących wykształcenia/kwalifikacji zawodowych/doświadczenia, wykonawcy mogą polegać na zdolnościach innych podmiotów, jeśli podmioty te zrealizują usługi, których wskazane zdolności dotyczą): 
 
……………………………………………………………………………………………………….. 

e)	w stosunku do podmiotu, który reprezentuję nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania w sytuacjach określonych w Dziale VII pkt 4 Specyfikacji Warunków Zamówienia, 
 
f)	podmiot, który reprezentuję spełnia warunki udziału w postępowaniu, w zakresie w jakim wykonawca powołuje się na jego zasoby. 

................................................. dnia ..................... 

Uwaga ! 
Należy podpisać zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2020 r. w sprawie sposobu sporządzania i przekazywania informacji oraz wymagań technicznych dla dokumentów elektronicznych oraz środków komunikacji elektronicznej w postępowaniuo udzielenie zamówienia publicznego lub konkursie. 

ZAŁACZNIK NR 5  	WYCENIONY PRZEDMIAR ROBÓT	

Ja (my), niżej podpisany (ni) 
 
…………………………............................................................................................... 
 
działając w imieniu i na rzecz : 
 …………………………............................................................................................... 
 (pełna nazwa wykonawcy) 
 
…………………………............................................................................................... 
 (adres siedziby wykonawcy) 

„Poprawa bezpieczeństwa ruchu na drodze powiatowej nr 3105Z w k/m Pogorzelica poprzez wykonanie ciągu pieszego i oznakowanego przejścia dla pieszych wraz z dedykowanym oświetleniem poprzez wykonanie ciągów pieszych i oznakowanego przejścia dla pieszych wraz z dedykowanym oświetleniem”
  
Lp.	Podstawa opisu	SST	Wyszczególnienie elementów rozliczeniowych	J.m.	Ilość	Cena jedn. netto	Wartość netto	
	ROBOTY PRZYGOTOWAWCZE I ROZBIÓRKOWE					
1		D-00.00.00
D-01.01.01	Roboty pomiarowe przy liniowych robotach ziemnych, na drogach w terenie równinnym	km	0,1			
2			Usunięcie warstwy ziemi urodzajnej (humusu) grubości do 15cm wraz z wywozem w miejsce wybrane przez Wykonawcę	m2	300,00			
3			Rozebranie mechaniczne nawierzchni z mas mineralno-bitumicznych grubości 4cm wraz z wywozem w miejsce wybrane przez Wykonawcę	m2	54,00			
4			Rozebranie mechaniczne nawierzchni z brukowca grubości 16-20cm wraz z wywozem w miejsce wybrane przez Wykonawcę	m2	54,00			
5			Wykopy oraz przekopy wykonywane na odkład koparkami podsiębiernymi o pojemności łyżki 0,25-0,60m3 na głębokość do 3m w gruncie kategorii III-IV	m3	66,00			
6			Umocnienie ażurowe palami szalunkowymi stalowymi (wypraskami) wraz z ich rozbiórką deskowania, ścian wykopów w gruntach suchych kategorii III-IV o szerokości 1m i głębokości do 3,0m	m2	132,00			
7			Podłoża pod kanały i obiekty z materiałów sypkich o grubości 25cm	m3	8,25			
8			Kanały z rur PCW o średnicy 400mm łączone na wcisk	m	33,00			
9			Zasypanie wykopów fundamentowych podłużnych, punktowych, rowów, wykopów obiektowych gruntem kategorii III-IV o grubości warstwy w stanie luźnym 30cm z zagęszczeniem mechanicznym spycharkami	m3	57,75			
10			Studnie rewizyjne z kręgów betonowych o średnicy 1200mm i głębokości do 3m w gotowym wykopie	studnie	2,00			
11			Obudowy betonowych wlotów studni prefabrykowane w formie piaskowników z kratą zabezpieczającą zgodnie z KPED 01.14	szt	1,00			
12			Obudowy betonowych wylotów studni prefabrykowane z kratą zabezpieczającą	szt	1,00			
	PODBUDOWA					
		D-04.01.01	Koryta o głębokości 30cm na całej szerokości jezdni i chodników wykonywane mechanicznie w gruncie kategorii II-VI	m2	242,00			
		D-04.05.01	Warstwa gruntu stabilizowanego cementem C1,5 /2,0MPa grubość po zagęszczeniu 10cm	m2	242,00			
		D-04.04.02	Podbudowy z kruszyw łamanych, warstwa górna, grubość warstwy po zagęszczeniu 15cm	m2	138,00			
		D-04.04.02	Wykonanie podbudowy betonowej i pielęgnacja piaskiem i wodą, grubość warstwy po zagęszczeniu 25cm	m2	104,00			
	NAWIERZCHNIA					
		D-05.03.23a	Nawierzchnia z kostki brukowej betonowej grubości 8cm na podsypce cementowo-piaskowej 1:4 grubości 3 cm wypełnieniem spoin piaskiem – podjazdy	m2	138,00			
			Nawierzchnia z kostki kamiennej 15/17 na podsypce cementowo-piaskowej	m2	104			
	KRAWĘŻNIKI I OBRZEŻA				
		D-08.03.01	Obrzeża betonowe chodnikowe o wymiarach 30x8x100cm na ławie betonowej z oporem z betonu C12/15	m	75,00			
		D-08.03.01	Krawężniki betonowe uliczne 15x30cm na ławie betonowej z oporem z betonu C12/15	m	70,00			
		D-08.03.01	Krawężniki betonowe wjazdowy 15x22cm na ławie betonowej z oporem z betonu C12/15	m	50,00			
	ROBOTY WYKOŃCZENIOWE					

	D-06.03.01	Humusowanie z obsianiem przy grubości warstwy humusu 10cm	m2	150,00			

	D-06.03.01	Ręczne plantowanie powierzchni gruntu rodzimego kategorii I-III	m2	150,00			
	OZNAKOWANIE					

	D-07.01.01	Oznakowanie poziome grubowarstwowe	m2	25,00			

	D-07.01.01	Słupki z rur stalowych o średnicy 50mm do pionowych znaków drogowych	szt.	5,00			

	D-07.01.01	Pionowe znaki zakazu ostrzegawcze i informacyjne o powierzchni ponad 0,3m2	szt.	9,00			

		Uszorstnienie nawierzchni systemem żywic syntetycznych barwionych i kruszywa łamanego	m2	128,00			
	
		Punktowe elementy odblaskowe	szt.	12,00			
	OŚWIETLENIE PRZEJŚCIA DLA PIESZYCH					
			Latarnia oświetleniowe zasilane solarnie, słup alumniniowy anodowany wys. 6m z wysięgnikiem 1,5m Oprawa LED mocy
36W, Barwa światła 4000K	kpl	2,00			
Razem netto		
Podatek VAT 23%		
Wartość brutto (netto + podatek VAT)		

 
………………………., dnia ……………………. 

Uwaga! 
Oświadczenie wymaga kwalifikowanego podpisu elektronicznego osoby/osób uprawnionych do reprezentacji wykonawcy, a w przypadku oferty wspólnej- pełnomocnika wykonawców. 

 

ZAŁACZNIK NR 6	WYKAZ ROBÓT	

FORMULARZ SKŁADANY NA WEZWANIE ZAMAWIAJĄCEGO
Ja (my), niżej podpisany (ni) 
 
…………………………............................................................................................... 
 
działając w imieniu i na rzecz : 
 ………………………….......................................................................................
 (pełna nazwa wykonawcy) 
 
…………………………............................................................................................... 
 (adres siedziby wykonawcy) 
 
Składając ofertę w odpowiedzi na ogłoszenie o postępowaniu na:
„Poprawa bezpieczeństwa ruchu na drodze powiatowej nr 3105Z w k/m Pogorzelica poprzez wykonanie ciągu pieszego i oznakowanego przejścia dla pieszych wraz z dedykowanym oświetleniem 
poprzez wykonanie ciągów pieszych i oznakowanego przejścia 
dla pieszych wraz z dedykowanym oświetleniem”
oświadczamy, że w okresie ostatnich 5 lat liczonych wstecz od dnia w którym upływa termin składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy — w tym okresie, wykonaliśmy należycie roboty budowlane zgodnie z warunkiem zawartym w Dziale VII pkt 1 SWZ:
Nazwa zadania	Rodzaj wykonanych robót budowa lub przebudowa drogi, wartość robót brutto	Czas realizacji od (dzień/m-c/rok) do (dzień/m-c/rok)	Podmiot na rzecz którego roboty zostały wykonane	
	Rodzaj wykonanych robót
Budowa/przebudowa *

Wartość robót brutto:
	
(dzîeh/m-c/rok)
do .
(dzień/m-c/rok)		
*należy wpisać odpowiednio
dnia
Uwaga !
Należy podpisać zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2020 r, w sprawie sposobu sporządzania i przekazywania informacji oraz wymagań technicznych dla dokumentów elektronicznych oraz środków komunikacji elektronicznej w postepowaniu o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursie.

ZAŁACZNIK nr 7 	WYKAZ OSÓB	

 FORMULARZ SKŁADANY NA WEZWANIE ZAMAWIAJĄCEGO 
 
Ja (my), niżej podpisany (ni) 
…………………………............................................................................................... 
 
działając w imieniu i na rzecz : 
 …………………………............................................................................................... 
 (pełna nazwa wykonawcy) 
 
…………………………............................................................................................... 
 (adres siedziby wykonawcy) 

 
Składając ofertę w odpowiedzi na ogłoszenie o postępowaniu na: 
 
„Poprawa bezpieczeństwa ruchu na drodze powiatowej nr 3105Z w k/m Pogorzelica poprzez wykonanie ciągu pieszego i oznakowanego przejścia dla pieszych wraz z dedykowanym oświetleniem 
poprzez wykonanie ciągów pieszych i oznakowanego przejścia 
dla pieszych wraz z dedykowanym oświetleniem”

oświadczamy, że dysponuję niżej wskazaną osobą/sobami; 
Imię i nazwisko 	Posiadane uprawnienia 	Podstawa do dysponowania osobą 	
……………………………… 	1.	Data wydania uprawnień 
 
…………………………..……. 
 
2.	Zakres uprawnień 
 
……..…………………………. 

 
………………………………. 	

................................................. dnia ..................... 

 
Uwaga ! 
Należy 	podpisać 	zgodnie 	z 	Rozporządzeniem 	Prezesa 	Rady 	Ministrów 	z 	dnia 
30 grudnia 2020 r. w sprawie sposobu sporządzania i przekazywania informacji oraz wymagań technicznych dla dokumentów elektronicznych oraz środków komunikacji elektronicznej w postępowaniuo udzielenie zamówienia publicznego lub konkursie. 

ZAŁACZNIK nr 8	WYKAZ OSÓB	

 FORMULARZ SKŁADANY NA WEZWANIE ZAMAWIAJĄCEGO 
 
Ja (my), niżej podpisany (ni) 
…………………………............................................................................................... 
 
działając w imieniu i na rzecz : 
 …………………………............................................................................................... 
 (pełna nazwa wykonawcy) 
 
…………………………............................................................................................... 
 (adres siedziby wykonawcy) 
 
  Składając ofertę w odpowiedzi na ogłoszenie o postępowaniu na: 
 
„Poprawa bezpieczeństwa ruchu na drodze powiatowej nr 3146Z w m. Bądkowo 
poprzez wykonanie ciągów pieszych i oznakowanego przejścia 
dla pieszych wraz z dedykowanym oświetleniem”
 
oświadczam(y), że:
	nie należę do tej samej co inny wykonawca grupy kapitałowej**, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. 2021 poz.275); 
	należę do tej samej co inny wykonawca grupy kapitałowej**, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. 2021 poz.275), w której skład wchodzą następujące podmioty: 
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Jednocześnie przedstawiam dowody, że powiązania z tymi Wykonawcami nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia:
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji

………………………… 				………...……………………………….
(miejscowość i data) 							(podpisy Wykonawcy 
lub należycie umocowanego przedstawiciela Wykonawcy)

UWAGA: W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie powyższy dokument składa każdy z partnerów konsorcjum/ członków spółki cywilnej oddzielnie w imieniu swojej firmy.

* 	Należy zaznaczyć właściwe przy użyciu znaku „X”. 
** 	Zgodnie z art. 4 pkt 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U.2021 poz.275) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcy