ࡱ> gjf!2=bjbjb]b]0Z7g7gb !!!!!!!!!!5!5!5!8m!L!5!9]"]"s"s"s"#<# # 9999999$;U>29E!!#####29!!!!s"s"4w9&&&#R!!s"!!s" 9&# 9&&0j2s"I$1L89091>$l>(j2j2&>!!2h##&#####29297&|###9####>#########c : (WypeBnia Wykonawca lub PeBnomocnik w przypadku Konsorcjum albo upowa|niona osoba przez Wykonawc) OZWIADCZENIE WYKONAWCY SKAADANE NA PODSTAWIE ART. 125 UST. 1 UPZP Dane WykonawcyNazwa i adres Wykonawcy (PeBnomocnika w przypadku Konsorcjum)[& & ] Nazwa i adres Partnera/-w (w przypadku Konsorcjum)[& & ]Dotyczy zamwienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji pn.: DOSTAWA LEKU PALIVIZUMABUM W PROGRAMIE LEKOWYM O[wiadczenie Wykonawcy dotyczce przesBanek wykluczenia z postpowania O[wiadczam, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.O[wiadczam, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt. 4) ustawy Pzp.O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art.& & & & .ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art.108 ust.1 pkt 1, 2, 5 lub 6 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.x, 2 J L N P l n p r ~ }}n_N= h]hkvOJPJQJnHtH h]hROJPJQJnHtHh]hROJQJnH tH h]h!OJQJnH tH h]h!5OJQJnH tH h]hkv5OJQJnH tH h l5h l5<h]h!>*OJQJh]hZBCJ h$#ECJh]hCJ#hTh]6OJPJQJnHtH#hThT6OJPJQJnHtH#hTh$6OJPJQJnHtHxL N P NGgd l5kd$$IfF #$  t 6P 0$644 l` ap ytq%$x$&P#$/Ifa$gdq$$d8$9Da$gdTP n p r ^>> $Rdxx$*$8$9DIf^R`a$gdkvkd$$Ifl0#$$ t0644 lapytR$dxx$*$8$9DIfa$gd! 4 d f p r   ͢raM5/h woh wo56B*OJPJQJnHphtH&h woh wo56OJPJQJnHtH h woh woOJPJQJnHtH h|$UhTOJPJQJnHtHh|$Uh|$UOJQJnH tH h]h!6OJQJnH tH h]hZB6OJQJnH tH h]h!OJQJnH tH h+_IOJQJnH tH h]hZBOJQJnH tH  h]hZBOJPJQJnHtH#h]hZB6OJPJQJnHtH 4 f p ZBBB$dxx$*$8$9DIfa$gd!kdJ$$Ifl0#$$ t0644 lapytR$ Ldxx$*$8$9DIfa$gd+_Ip r veP$$$*$8$9DIfa$gd+v$$$7$Ifa$gd wokd$$Ifl0#$$ t0644 lapytv 0 6 T h l z | ~    4 h ɹzg\Mh]h]OJQJnH tH hv,h]OJQJ%h=h]B*OJQJnHphtHh]OJQJh]h]OJQJh]hOJQJnH tH h]h5OJQJnH tH h5OJQJnH tH h]ho5OJQJnH tH h]hTOJQJnH tH #hqh|$U6OJPJQJnHtHh+v5OJQJhqhq5OJQJ  mm$dxx$*$8$9DIfa$gdzkdz$$Ifl#H$  t 0644 lap yt`  4 ||dh$8$9DIfgdyqkd$$Ifl#H$ t0644 lap ytk_ |jdh$8$9DIfgd wodh$8$9DIfgdoqkd$$Ifl#H$ t0644 lap yty , b r (vxz|ʿwk\L\hlDB*OJQJnHphtHh]h woOJQJnH tH h woOJQJnH tH +h woh wo6B*OJQJ]nHphtHh woB*OJQJnHphtH%h woh woB*OJQJnHphtHh]hrOJQJnH tH hv,hrOJQJ%h=h woB*OJQJnHphtHh]B*OJQJnHphtHhMvOJQJh]hrOJQJ xz|yyaaaaa$dxx$*$8$9DIfa$gd!d$*$7$9DH$Ifgd woqkd!$$Ifl#H$ t0644 lap ytP 0223333333344 4 444ȹyiZHZ6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHX`X Normalnyd*$8$9DCJ_HaJmHsHtH nn NagBwek 1!$dh*$@&`45CJOJPJQJ\aJtH\\ "43 NagBwek 3$<@&5CJOJPJQJ\^JaJ\\ NagBwek 7$$*$@&6OJPJQJ]ph@@@JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy X/X NagBwek 1 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH<U < HiperBcze>*phwhZ`Z Bez odstpw *$8$9DCJPJ_HaJmHsHtH@"@  Akapit z list *$^R/1R NagBwek 7 Znak6OJPJQJ]^Jph@@@ZBZ Style5d*$1$7$a$CJOJPJQJ^JaJtH>/Q> Akapit z list ZnakZ/bZ Default *$7$8$%B*CJ^J_HaJmHphsHtH 8@r8 D0NagBwek  p#>/> D0 NagBwek Znak CJaJtH 4 @4 D0Stopka  p#:/: D0 Stopka Znak CJaJtH PP MZM0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJP/P MZM0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH N' N m}0OdwoBanie do komentarzaCJaJDD m}0Tekst komentarzaCJaJF/F m}0Tekst komentarza ZnaktH BjB !m}0Temat komentarza 5\L/L  m}0Temat komentarza Znak 5\tH X/!X 43NagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH t3t uTabela - Siatka7:V#0#6X A6 0@ Uwydatnienie6]jOj Y f ChapterTitle#%$$dxh*$8$9Da$5CJ OJQJtH hh Y f Annexe titre &$dxx*$8$9Da$5>*CJOJQJtH PrP (!0Tekst przypisu dolnego'CJaJR/R '!0Tekst przypisu dolnego ZnaktH H/H !DeltaView Insertion 56@\& \ !0OdwoBanie przypisu dolnegoH*q `` %Tiret 0'+$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH `` %Tiret 1',$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 1'-$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 2'.$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 3'/$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 4'0$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  #Z  48;<2= "'*,P p  33 4n556H79;<2=  !#$%&()+!@ @ 0(  B S  ?H0(  __RefHeading__66_381024118d d b d e g h j k m n   a b  dd39 lHm~C6a#n ^ a b d e g h j k m n   dda b   "" Er;A=TA"-./0R4qBnj;,\D+3]d>"h^h`B*phCJ5PJnHaJ]\.h^h`5o(.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.h h^h`hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.RR^R`.RR^R`..RR^R`...RR^R`....^`()p^p`() ^ `.@ ^@ `. ^ `.^` RR^R` h ^`6hH.h oo^o`hH.h ? L? ^? `LhH.h   ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h OO^O`hH.h L^`LhH. \R4qB\R4qBA"A" E=T3]dWW8Num35NumParTiret 1Tiret 0Z`vQ#5s=>$O[MvB:!v,H{TG lMlqe , P 5 [ $l,EbgUb\d|2{~,PT>rNo.oip@;FUoc;#!W"xk"&.&6&*'TI'.(>(Fr(0 )'`)*s* .#..2./0x0By2a343`3)n3 l5ao5Z6i67 B7`78%8[18_8U9O*:_:-;{;"<Qc=/>g>S{>+?;@OT@qB~BD@DYPDXDbDlD$#E00EDEfE7GuRGH+_IiIhJ$J$+J#L?LyMMZM`,NO;OSOPQIQfTQfQgQ)RQR]S|$U4AUVVPPV rV0V2xWY YiTY o[\T\0_^h^k_`aFoah c{cs2stp0tSu.BuLuB]u+vkvS.w.wmKw[w8(xfxZyD}m}z}n~w%~1~<~ a~2}c kon0m (,]8;1^\r*yNx<2%d9=P[rEJ9?{ {V%XjqDT!Jv T\O!MQdhVS2:afVL)g8yph75<0M>m')?H[o [*Jt yS$XIu}\iag$'QJm`jv xMv 8?3quDF9sc>GJrZy%#n{?_)tFJcRb=z 6sB?PD7-?b3m rZZBq_`Q90Ev'UY"<!q} `k|_"Dc/*2&L 2L]tQPmFopb d @ _ _ _ _ @~ 00 0 002UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri7$BCambria5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qrr'{{!0] ]  Cq@P $PMl2!xxQ9I 2A018CE4ZaBcznik nr 3 do SIWZ Komora RomaDziaB IT(       Oh+'0  8 D P \hpxZacznik nr 3 do SIWZ Komora Roma 2A018CE4 Dzia IT2Microsoft Office Word@G@:WQz$@@{ ՜.+,0 hp|  ]  Zacznik nr 3 do SIWZ Tytu  !"#$%&'()*+,-/012345789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUWXYZ[\]_`abcdehilRoot Entry FP kData .1Table6 ?WordDocument 0ZSummaryInformation(VDocumentSummaryInformation8^MsoDataStoreb4KWDMU4XHO==2bItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q