OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI

LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ

(składane po złożeniu ofert, zgodnie z postanowieniami rozdziału VI ust. 2 SIWZ)

Ja, niżej podpisany (imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisującej ofertę): ................................................................................................................................................... działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………….……………………...... …………………………………………………………………………………………………………. (nazwa i adres siedziby Wykonawcy) przystępując do postępowania na: ZAKUP SYSTEMU INFORMATYCZNEGO ANPR SŁUŻĄCEGO DO ODCZYTU i ANALIZY TABLIC REJESTRACYJNYCH NA POTRZEBY KOMENDY WOJEWÓDZKIEJ POLICJI W BIAŁYMSTOKU w RAMACH PROJEKTU „DOSKONALENIE DZIAŁAŃ WYKRYWCZYCH w WALCE z PRZESTĘPCZOŚCIĄ” REALIZOWANEGO w RAMACH PROGRAMU INTERREG V-A LITWA – POLSKA. (postępowanie nr 15/L/20)

oświadczam, że należę / nie należę* do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia
16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jedn. Dz. U. z 2020 r. poz. 1076)
z innymi Wykonawcami wskazanymi w „Zestawieniu zbiorczym ofert” zamieszczonym na stronie internetowej Zamawiającego na podstawie art. 86 ust. 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2019 r. poz. 1843 ze zm.).

.................................., dn. ...................................................................................

(podpis Wykonawcy lub osoby upełnomocnionej**)

*niepotrzebne skreślić

UWAGA !

Wraz ze złożeniem oświadczenia, Wykonawca może przedstawić dowody potwierdzające, że powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu.

** Oświadczenie powinno być podpisane przez osobę lub w przypadku reprezentacji łącznej – przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy – zgodnie z formą reprezentacji określoną we właściwym rejestrze lub ewidencji.

W przypadku podpisania oświadczenia przez osoby upełnomocnione – musi zostać załączone pisemne pełnomocnictwo w oryginale lub kopii potwierdzonej za zgodność przez notariusza.

W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia (konsorcjum/spółka cywilna) oświadczenie składa każdy z uczestników konsorcjum/wspólników spółki cywilnej osobno.