ࡱ> UWTo6bjbj<>x۳\x۳\TTTTThhh84dh2*88888l l l m1o1o1o1o1o1o1$<46n19Tl l l l l 1TT8841$$$l jT8T8m1$l m1$$V +h+8WP s+ Y1102+T`7 `7++&`7T+`l l $l l l l l 11r"l l l 2l l l l `7l l l l l l l l l R : IiZ.271.4.2023 ZaBcznik Nr 3 do SWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Wykaz wykonanych robt budowlanych Dotyczy: zamwienia publicznego pn.: Budowa sieci kanalizacji sanitarnej w ul. Rolnej, CheBmoDskiego i Spacerowej w Zrodzie Wielkopolskiej Poni|ej przedstawiamy wykaz wykonanych robt budowlanych na speBnienie warunku zdolno[ci technicznej lub zawodowej okre[lonego w SWZ ROZDZIAA VIII pkt 2 ppkt 4) L.pNazwa i adres podmiotu na rzecz, ktrego wykonano robotyPrzedmiot zamwienia (podanie nazwy roboty budowlanej i miejsca jej realizacji z opisem pozwalajcym na ocen speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu)Data wykonania zamwienia  zakoDczenia (dzieD- miesic-rok)Warto[ wykonanej roboty budowalnej (w zB brutto)Nazwa podmiotu wykonujcego robot budowlan (wpisan w kolumnie nr 3)123456    ׵סzeQG>8> hBTCJho#(hBTCJho#(hBT5CJ&hOhIW5>*CJOJQJ^JaJ)hOhz356CJOJQJ]^JaJ#h<6CJOJQJ\]^JaJ)hOhz36CJOJQJ\]^JaJ&hOh05CJOJQJ\^JaJ h&e5CJOJQJ\^JaJ hO5CJOJQJ\^JaJ&hOhz35CJOJQJ\^JaJ hOhz3CJOJQJ^JaJhz3 X $ :B$$&`#$/G$Ifa$gdMA&$$dxx7$8$H$^a$gd) d7$gd $a$gdIW $da$gdBTdgdBTgd)gdE$a$gdz3 X  $  & ( ʵwcRA/#hh^hOCJOJQJ\^JaJ hqhNLCJOJQJ^JaJ hqhRCJOJQJ^JaJ&hZ#hZ#5CJOJQJ\^JaJ&hOh95>*CJOJQJ^JaJ)hZ#h .{5>*CJOJQJ\^JaJ)hZ#hj5>*CJOJQJ\^JaJ)hZ#h95>*CJOJQJ\^JaJ#hBT5>*CJOJQJ\^JaJ hBTCJho#(hBTCJho#(hBT>*CJho#(hBT6CJ( " , B d 8: ų}k\kJ8&#hZ#hMA&CJOJQJ\^JaJ#hOhMA&5CJOJQJ^JaJ#hOhs>5CJOJQJ^JaJh1CJOJQJ\^JaJ#hOh(bCJOJQJ\^JaJ#hOhjCJOJQJ\^JaJ#hOhWCJOJQJ\^JaJ#hOhu CJOJQJ\^JaJ#hOhRCJOJQJ\^JaJhZ#CJOJQJ\^JaJ/h#$$&`#$/G$If^a$gdm$$&`#$/G$Ifa$gdmkd$$Iflֈ B!1+NJ j  6`+44 layt $$&`#$/G$Ifa$gd_!$$&`#$/G$If^a$gdFX$$&`#$/G$If]a$gdFX$'$&`#$*$/7$8$H$If]'a$gd~thP11UM<+$;d^;a$gd$;d^;a$gd)$a$gd kd$$Ifl[ֈ B!1+NJ j  6`+44 layt Do wykazu zaBczam/y dowody okre[lajce, czy wykazane roboty budowlane zostaBy wykonane w sposb nale|yty, zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidBowo ukoDczone. Dowodami, o ktrych mowa powy|ej s: - referencje; - inne dokumenty sporzdzone przez podmiot, na rzecz ktrego roboty budowlane zostaBy wykonane, a je|eli wykonawca z przyczyn niezale|nych od niego nie jest w stanie nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  inne odpowiednie dokumenty. W przypadku gdy roboty budowlane, wskazane w wykazie, zostaBy wykonane na rzecz Zamawiajcego, Wykonawca nie ma obowizku przedkBadania dowodw, o ktrych mowa powy|ej. Dokument skBadany jest na wezwanie Zamawiajcego w formie elektronicznej i podpisany kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym     11334444445d6h6j6n6p6t6v6z6|6 8;d^;gdBT ;]^;gd&e ;]^;gdMA&]gdi9$;d]^;a$gdMA&$;d`;a$gd5"52545@5t5555b6d6f6j6l6p6r6v6x6|6~6666ҽҽ{w{w{w{wkgwhlhlCJ(OJQJ^JhYjhYU<hh&e6B*CJOJPJQJ^J_H)aJnHphtH hh6B*CJaJphhh6CJ)h6B*CJOJQJ]^JaJph/hw7h&e6B*CJOJQJ]^JaJph)h,;6B*CJOJQJ]^JaJph|6~66666 8;d^;gdBT$a$gd:{:&P 1h/R :p<. A!"#$% $$If!vh#v#vN#vJ #v#v#vj :V l3  6`<+,55N5J 555j / / / / / / p<yt z$$If!vh#v#vN#vJ #v#v#vj :V l  6`<ЍЍЍЍЍЍ+55N5J 555j / / / / / / p<ЍЍЍЍЍЍyt $$If!vh#v#vN#vJ #v#v#vj :V l 6`+55N5J 555j / / / / / / yt $$If!vh#v#vN#vJ #v#v#vj :V l[ 6`+55N5J 555j / / / / / / yt !sp2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D IWNormalnyCJ_HaJmHsHtHP P IW NagBwek 9 <@&CJOJQJ^JaJJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy Z/Z  IWNagBwek 9 Znak$CJOJQJ^J_HaJmHsHtHZP@Z IWTekst podstawowy 2$a$CJOJQJ^JaJb/b IWTekst podstawowy 2 ZnakOJQJ^J_HmHsHtHn"n IWTekst podstawowy wcity 31 h*$^h6CJ]aJtH8@28 :{NagBwek  p#4 B4 :{Stopka  p#FRF D4 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJdbd  0Tekst podstawowy 21 $*$a$CJOJQJ^JaJtH:/q: , NagBwek ZnakCJaJRZ@R W ZwykBy tekst d CJOJQJaJtH N/N WZwykBy tekst ZnakCJOJQJaJtH tt 9VpTabela - Siatka7:V0@ ) Akapit z list,L1,Numerowanie,2 heading,A_wyliczenie,K-P_odwolanie,Akapit z list5,maz_wyliczenie,opis dzialania,Wypunktowanie,normalny tekst,Akapit z list BS,sw tekst,Kolorowa lista  akcent 11,CW_Lista,Obiekt,List Paragraph1,Normal,Akapit z list3 ^/ ) Akapit z list Znak,L1 Znak,Numerowanie Znak,2 heading Znak,A_wyliczenie Znak,K-P_odwolanie Znak,Akapit z list5 Znak,maz_wyliczenie Znak,opis dzialania Znak,Wypunktowanie Znak,normalny tekst Znak,Akapit z list BS Znak,sw tekst Znak,CW_Lista ZnakCJaJBB m0Style20$d1$7$8$H$a$ROR &eustp&$ 8d8x5$7$8$H$a$CJaJ@B@  Tekst podstawowyxJ/J Tekst podstawowy ZnakCJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] >  ( V56 BVXpr~1|66 @ @H 0(  0(  B S  ?%*    _nyzzUUVVAFHHP   _nyzzUUVVAFHHP  _JM`q}zn0 ^`OJQJo(*88^8`OJQJ%^`OJPJQJ^J)^`OJQJpp^p`OJQJ%  ^ `OJQJ%@ @ ^@ `OJQJ  ^ `OJQJ%^`OJQJ%h^`CJaJo(hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h^`CJaJo(hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.JMq}znJMq}znc\QMAbzRQggkra 66Z|( t W E K XT ~ W BBag{/:{zG h^Z#:4KWzz#4Ru|~_!IW !6N@2uAB7%BSCDWDgbEQF+)FXF G HVH fH0I$Jy7JSK3KWKNLCmO5PQYQ`{QHoST&tUluUFXeX8Y$[0[ ]Q]^;ajbWb$ d ddNd&e@oef%f%fv?f%g1_ghdh~thwjxjGk-lm Umtmidn?+pcpvwp-_qt=#tNtuuOuvXKwrxxjyzyFzVz"hz .{>8{R{- |Yo:R5)1L>9U/> eoTdss0q2]$:9 Fbk V^@@yyyy4  0Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)Tahoma7. [ @Verdana9=  ConsolasQ OpenSymbolYu GothicA$BCambria Math#1g:G:G-##!0 3qHP ?IW2!xx ZaBcznik Nr 3 do SIWZAukaszkatflo   Oh+'0 $ D P \ ht|Zacznik Nr 3 do SIWZukasz Normal.dotmkatflo45Microsoft Office Word@V@YP@N@YP# ՜.+,0 hp   Somianka Zacznik Nr 3 do SIWZ Tytu !"#$%&')*+,-./0123456789:;<=>?@ABCEFGHIJKMNOPQRSVRoot Entry Fh\PXData  1Table(x7WordDocument<>SummaryInformation(DDocumentSummaryInformation8LCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q