ZADANIE NR 1	
Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	Zamawiana ilość na 48 miesięcy
	Cena jednostkowa netto	Wartość netto
(4 x 3)
	Vat (%)
	Cena jednostkowa brutto
(4 + 6)	Wartość brutto
(5 + 6)	Nazwa producenta wyrobu	Nazwa wyrobu
	Numery katalogowe
	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1	Stentgraft aortalny piersiowy	50   						 	 	 	

* UWAGA! Jeżeli jakikolwiek wyrób (zestaw) składa się z kilku elementów pakowanych osobno i posiadających różne numery katalogowe, serie, daty ważności itd. wówczas Wykonawca musi złożyć ofertę na wszystkie części składowe zestawu, wyceniając każdy element osobno i przypisując odpowiednie numery katalogowe poszczególnym wyrobom z zestawu.  
Oświadczamy, że zaoferowane przez naszą firmę wyroby spełniają wymagania określone w załączniku nr 3 do SWZ – FPW.

....................................... dn., ....................... .										........................................................ 
    /podpis i pieczęć osoby (osób) upoważnionej
do reprezentowania Wykonawcy/

ZADANIE NR 2	
Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	Zamawiana ilość na 48 miesięcy
	Cena jednostkowa netto	Wartość netto
(4 x 3)
	Vat (%)
	Cena jednostkowa brutto
(4 + 6)	Wartość brutto
(5 + 6)	Nazwa producenta wyrobu	Nazwa wyrobu
	Numery katalogowe
	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1	Stentgraft aortalny brzuszny z podnerkowym systemem mocowania	50   						 	 	 	

* UWAGA! Jeżeli jakikolwiek wyrób (zestaw) składa się z kilku elementów pakowanych osobno i posiadających różne numery katalogowe, serie, daty ważności itd. wówczas Wykonawca musi złożyć ofertę na wszystkie części składowe zestawu, wyceniając każdy element osobno i przypisując odpowiednie numery katalogowe poszczególnym wyrobom z zestawu.  
Oświadczamy, że zaoferowane przez naszą firmę wyroby spełniają wymagania określone w załączniku nr 3 do SWZ – FPW.

....................................... dn., ....................... .										........................................................ 
    /podpis i pieczęć osoby (osób) upoważnionej
do reprezentowania Wykonawcy/

ZADANIE NR 3	
Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	Zamawiana ilość na 48 miesięcy
	Cena jednostkowa netto	Wartość netto
(4 x 3)
	Vat (%)
	Cena jednostkowa brutto
(4 + 6)	Wartość brutto
(5 + 6)	Nazwa producenta wyrobu	Nazwa wyrobu
	Numery katalogowe
	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1	Stentgraft fenestrowany aorty piersiowej typu Custom Made	50   						 	 	 	

* UWAGA! Jeżeli jakikolwiek wyrób (zestaw) składa się z kilku elementów pakowanych osobno i posiadających różne numery katalogowe, serie, daty ważności itd. wówczas Wykonawca musi złożyć ofertę na wszystkie części składowe zestawu, wyceniając każdy element osobno i przypisując odpowiednie numery katalogowe poszczególnym wyrobom z zestawu.  
Oświadczamy, że zaoferowane przez naszą firmę wyroby spełniają wymagania określone w załączniku nr 3 do SWZ – FPW.

....................................... dn., ....................... .										........................................................ 
    /podpis i pieczęć osoby (osób) upoważnionej
do reprezentowania Wykonawcy/