ࡱ> vyui.+bjbj22;PjPjDse"{"""""""8"D#4"7HS#i#i#i#i#-"- -~6666666_9<v6Q"- -|---6""i#i# 6000-X"i#"i#~60-~6002L2i# U &.p2j6607 2,<.<L2L2J<"2--0-----66b/---7----<---------c +!:ZaBcznik nr 5 do SWZ Wzr o[wiadczenia o speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu (Znak postpowania: ZP.271.1.21.2024) ZAMAWIAJCY: Gmina Grudzidz zwana dalej  Zamawiajcym , ul. Wybickiego 38, 86-300 Grudzidz, NIP: 876-23-13-291, REGON: 871118626, Nr telefonu: +48 56451 11 11, Poczta elektroniczna [e-mail]: ug@grudziadz.ug.gov.pl Strona internetowa Zamawiajcego [URL]: https://grudziadz.ug.gov.pl PODMIOT W IMIENIU KTREGO SKAADANE JEST OZWIADCZENIE:  Wykonawca, w tym wykonawca wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia  Podmiot udostpniajcy zasoby & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ..& & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie skBadane na podstawie art. 273 ust. 2 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2024 r., poz. 1320) - dalej: ustawa Pzp DOTYCZCE WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego ktrego przedmiotem jest zadanie pn.:  Zimowe utrzymanie drg gminnych na terenie Gminy Grudzidz w sezonie 2024/2025 , prowadzonego przez Gmin Grudzidz, o[wiadczam: 1. Informacja o speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu: O[wiadczam, |e podmiot, w imieniu ktrego skBadane jest o[wiadczenie speBnia warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w Rozdziale 6 Specyf,T 2 j  " > | 2 ǺǭyyyffyXGXXG hhF>*B* OJQJphphhFOJQJ\^J$hhFB*OJQJ\^JphhhFOJQJhhF5OJQJhShF5>*OJQJaJhFCJOJQJ\aJhA,5CJOJQJaJhF#5CJOJQJaJhhF5CJOJQJaJh`!dhFCJOJQJ\aJh["5OJQJ\hYh["5OJQJ\, j > 2 4 {ssdgd)d`$ 7d7$8$H$a$gdd77$ 7d7$8$H$a$gdF$ 7xd7$8$H$a$gd5IdgdFd^`gdF)$d^`a$gdF$d&dPa$gd[" $da$gd[" 2 4 @ B D 2 .h궨ttth\tttthPhYh*gH6OJQJhYh[">*OJQJhYh["6OJQJhYh["OJQJh)d`OJQJh)d`OJQJ\h8}h)d`OJQJ\h8}h)d`5OJQJh8}h)d`5>*OJQJ(jh$5>*OJQJUmHnHuhYh)d`5>*OJQJ!jh)d`0J'5>*OJQJUh)d`5>*OJQJhm>hOJQJ @ D 2 .h "v$d$Ifa$gddgd["$d]a$gd[" d]gd["dgd9S d`gd)d`dgd)d` "vxz$&>@B teZNCChhFOJQJhN~whFOJQJhhF6OJQJhhwhF6OJQJ]h hn7hn756OJQJ\]!hF#hF#5OJQJ\]^JhA,OJQJhn7OJQJhnOJQJhsOJQJhYh["OJQJ hYh["hh\5CJ OJQJaJ hF#5OJQJh:5OJQJh(5OJQJhh["5OJQJvxzFHN"wwwdT@$ 7d^a$gd)d`m$$ 7da$gd)d`m$$d-DM a$gd$ 7da$gd["m$wkd$$Ifl##  t 0644 laqp yt *.BDFHNd"4"6"8"J"´tldbYPDhlh)d`OJQJ]h)d`OJQJ]h)d`6OJQJUhBOJQJh)d`OJQJh["h)d`OJQJ\h)d`OJQJ\h["h)d`OJQJh["h)d`5OJQJh)d`5OJQJh5>*OJQJhsbh5OJQJ\h\h5>*OJQJh\h["5>*OJQJhYh["5OJQJhF5OJQJhhF5OJQJikacji Warunkw Zamwienia w zakresie:  SHAPE \* MERGEFORMAT  pkt. 6.1.4, ppkt. 1) SWZ  pkt. 6.1.4, ppkt. 2) SWZ 2. Informacja w zwizku z poleganiem wykonawcy na zasobach innych podmiotw: O[wiadczam, |e Wykonawca, w imieniu ktrego skBadane jest o[wiadczenie, w celu wykazania warunkw udziaBu w postpowaniu polega na zasobach innych podmiotu/w w zakresie warunku & & & & & & & & & & & & & & & & & . Dane podmiotu, na zasobach ktrego polega Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& . 3. O[wiadczenie dotyczce podanych informacji: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd.  Odrbne o[wiadczenia skBada wykonawca oraz podmiot udostpniajcy zasoby  WypeBnia Wykonawca - tylko je|eli polega na zasobach innych podmiotw na podstawie art. 118 ustawy Prawo zamwieD publicznych. Rubryki nie wypeBnia podmiot udostpniajcy zasoby.  Wskaza pkt SWZ w ktrym ujto warunek speBniany przez podmiot.     ZaB. Nr 5 do SWZ  Wzr o[wiadczenia o speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu Strona 1 z 2 J"L"N"P"^"`"""""""""""## ### #"#(#l###űűŋ}ԋkkk_VJVJh["h)d`5OJQJh)d`5OJQJhh)d`6CJaJ#h4(hBOJQJmHnHtHujhBUmHnHu#hThBOJQJmHnHtHu&jhBOJQJUmHnHtHu&jhBOJQJUmHnHtHuhBOJQJmHnHtHu#hThBCJ OJQJ]^JaJ h)d`0J'H*OJQJ]h:0J'H*OJQJ]N"P"""#"###N%P%%"&&&&dgd)d`$d^a$gd)d`$ 7d^a$gd)d`m$ $da$gd)d`$d-DM ^`a$gd d`gdF# d`gdBdgdB########N$P$R$$$$$%%%$%&%N%P%%"&&&&&&&"'''''''V(X(Ըݯ~zi!jh>(h)d`0J'OJQJUh)d`jh)d`0J'U hh$h)d`OJQJ\hjh)d`OJQJhjh)d`5OJQJh)d`5OJQJjh)d`0J'OJQJU]hTh)d`OJQJ]h)d`OJQJ]h)d`OJQJh["h)d`OJQJjh)d`0J'5OJQJU&&&&''''V()D*F*J*L*P*R*V*X*\*gd r^`rgd)d`gd)d` $da$gd\$ 7da$gd)d`m$$ 7d^a$gd)d`m$ $da$gd)d`$d-DM a$gd)d`X(l(n(~(T)))@*B*D*F*H*J*L*N*P*R*T*V*X*Z*\*^*`*b*t*x*****~gP~-h>(hCJOJQJaJehr-h>(hF#_CJOJQJaJehr-h>(h+CJOJQJaJehr-h>(hGVCJOJQJaJehrh$4h2ch2cB*CJOJPJQJ\aJnHphtHh$ijh$iUhOS#h0<h)d`jh)d`0J'Uh)d`OJQJh>(h)d`OJQJ\*^*`*b*(+*+,+.+ $da$gd\gdGV$ da$gdT *+++++$+&+(+*+,+.+ѳѳ hh$hOS#h$0h>(hGV5CJOJQJaJehr;h>(hS5CJOJQJaJehmHnHru-h>(hGVCJOJQJaJehr-h>(ht^CJOJQJaJehr 21h:p^|. A!"#$% nN8%ZfBQqPNG  IHDR sRGB@} pHYs+tEXtSoftwareMicrosoft Office5q5IDAT8chlld@B|fJȌQF 5l԰f{*Qr,bpOIENDB`$$Ifq!vh#v#:V l  t 065#aqp ytDd;D  3 @@"?+x666666666vvvvvvvvv666666>66666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666628&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHD`D OS#NormalnyCJ_HaJmHsHtH JA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy ` OS#0 Bez odstpw"$*$8$9D^`a$-B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtH OS# Akapit z list,L1,Numerowanie,Akapit z list5,T_SZ_List Paragraph,normalny tekst,Akapit z list BS,Kolorowa lista  akcent 11,Colorful List Accent 1,CW_Lista,List Paragraph,Akapit z list4,Akapit z list1,Zrednia siatka 1  akcent 21,sw tekst ^m$0U 0 OS# HiperBcze>*/! OS# Akapit z list Znak,L1 Znak,Numerowanie Znak,Akapit z list5 Znak,T_SZ_List Paragraph Znak,normalny tekst Znak,Akapit z list BS Znak,Kolorowa lista  akcent 11 Znak,Colorful List Accent 1 Znak,CW_Lista Znak,List Paragraph Znak,Akapit z list4 ZnakOJPJQJ^JR2 OS#Tekst podstawowy wcity 2dx1$7$8$H$^CJOJPJQJ^JaJtHp/Ap OS#Tekst podstawowy wcity 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJtH\/Q\ OS#Bez odstpw Znak!B*OJPJQJ^JaJphtHXbX 0NagBwek,NagBwek strony p#l/ql 0"NagBwek Znak,NagBwek strony ZnakOJPJQJ^J4 @4 0Stopka p#>/> 0 Stopka ZnakOJPJQJ^JBV B GV0U|yteHiperBcze >*B*phOr`@` GV0Tekst przypisu dolnegoCJOJPJQJaJtHj/j GV0Tekst przypisu dolnego ZnakCJOJPJQJ^JaJtHtt Tabela - Siatka7:V0f/f |Standard*$1$8$9D,CJKHOJPJQJ^J_H aJmH sH tH L/L |Domy[lna czcionka akapitu1FF !U2C0 Tekst dymka CJOJQJ^JaJP/P  U2C0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJN' !N C/0OdwoBanie do komentarzaCJaJD2D $C/0Tekst komentarza#CJaJZ/AZ #C/0Tekst komentarza ZnakCJOJPJQJ^JaJBj12B &C/0Temat komentarza%5\`/a` %C/0Temat komentarza Znak5CJOJPJQJ\^JaJP&`qP {0OdwoBanie przypisu dolnegoH*Zv!Z 0Nierozpoznana wzmiankaB*ph`^\q o *:OU0Zrednia siatka 21")$*$8$9D^`a$)B*CJOJQJ_HaJmHphsHtHh/h ):OU0Zrednia siatka 2 Znak%B*CJOJPJQJ^JaJphtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  LCF M: rrru2  J"#X(*.+  vN"&\*.+ /GJ _ ,b$N8%ZfBQq4:# @ W(  b  3 @@A C"?D   @"?D   @"?  s B?"Prostokt 23"Ñ?PK!8[Content_Types].xmlAN0EH%N@%邴K@`dOdlyLhoDX3'AL:*/@X*eRp208J妾)G,R}Q)=HiҺ0BL):T뢸WQDY;d]6O&8* VCLj"󃒝 yJ.;[wIC_ :{IOA !>Ø4 p;fɑ3׶Vc.ӵn(&poPK!8! _rels/.relsj0 }qN/k؊c[F232zQLZ%R6zPT]( LJ[ۑ̱j,Z˫fLV:*f"N.]m@= 7LuP[i?T;GI4Ew=}3b9`5YCƵkρؖ9#ۄo~e?zrPK!BӖ$=drs/e2oDoc.xmlSn0 ?/di8E.Àn YʢF)qlVJNtiiRO{W5؊3e%n+g>[ VU6K(dFCI ? w3H;3^&J-3Bk|nONC%+_[m\~L/Z__Ok_|F*? pVԐ$ˇGdPK-!8[Content_Types].xmlPK-!8! /_rels/.relsPK-!BӖ$=.drs/e2oDoc.xmlPK-!@S~drs/downrev.xmlPKB S  ?H0(   Hg Eet *t;tt _Hlk138934556  # % & ( ) + , . / suz{ Vsuz{|TT%+ + # % & ( ) + , . / suv{TTll#$%#  Er;A^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. EZ0rk !xvE!* LC. A {k = X9 _ BhM\p lj An'9ZCh?!?!R!$1"F#OS#$NT%#D&U'>(f(:u*M+EV+A,yB,? .N.E08Z1,a1S344n6d77n7w749t:;&;lh;z;0<3>E?0ABU2CstD E*gHwJ}L`*N.OGOHPnQTER9ST(;T:OU`V|HW*UYZYZ]6Z[,\F#_)d`~a bZ3bc%c2c_d-fygFini9m6noL}p}vbp +|IfqX k ReFkvuT#Y`+`fhLnjRE8(CTa  Cl{Ke%Ft^w%:FB~/>>$ik@|#~*$Q3+i)O_oC/i!%Y(sN+^#K{@Roq+sb/GVYS  [xcT 1UTJ} %}?&MY;Wb["e+z5I%NzS@L  "Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambria7..{$ CalibrieAndale Sans UITimes New Roman5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"q{'uʇ%:Dr!x0  Oq@P $POS#2!xxH9A Robert SBowikowskiWeronika ChaBubowicz Oh+'0,N , L X dpxRobert Sowikowski Normal.dotmWeronika Chaubowicz37Microsoft Office Word@=@)@vF &DGLQt :&  d."System-"System/$P\ -"System--@Cambria---  2 '^c  c''@Cambria---@Cambria------------------  2 "_c 4 2 "cZa.  2 "c  2 "cNr   2 "c   2 "c5  2 "c  2 "cdo  2 "c   2 "cS 2 "cWZ   2 "c   2 "c  2 "c  2 "cWzr   2 "c  2 " cowiadczenia   2 "lc   2 "oco  2 "vc  2 "y cspenianiu  2 "c  2 "cwarunkw    2 "c  2 "cudziau  2 "#c   2 "&cw   2 "0c  2 "4 cpostpowaniu  2 "c  2 "cStrona  2 "c ---  2 "c1---  2 "c   2 "cz  2 "c ---  2 "c2  2 "c c-- @ !^-- @ !^-- @ !s_- - @ !-- @ !- - @ !^- - @ !- - @ !%^-- @ !%^-- @ !s%_- - @ !%-- @ !%- -' c''@Cambria--- 2 m8 cZacznik nr       2 mc5   2 mc  2 mcdo SWZ    2 mc   )2 cWzr owiadczenia o         L2 ++cspenianiu warunkw udziau w postpowaniu                2 c  c- @ !`\- ''@Cambria---@Cambria- - - ---- - - --- )2 c(Znak postpowania:     - - -  2  cZP.271.1.    2 c21   2 c. 2 c2024   2 c)---  2 c  @Cambria- - -  2 ^ cZAMAWIAJCY:      2 c @Cambria- - - - @ !q^-  ---@Cambria- - - ---- - - --- #2 ^cGmina Grudzidz     - - -  42 czwana dalej Zamawiajcym,         2 c   +2 ^cul. Wybickiego 38, 86       2 c-  2 c300 Grudzidz,      2 ^c   2 ^cNIP: 876     2 c- 2 c23   2 c- 2 c13   2 c- ,2 c291, REGON: 871118626,     2 }c    2 ^cN  #2 icr telefonu: +48    2 c56   2 c  2  c451 11 11,     2 4c   .2 ^cPoczta elektroniczna [e     2 c- 2 cmail]:  p,2 .cug@grudziadz.ug.gov.pl        2 c @Cambria- - - p- @ !.- c''- - -  G2 2^(cStrona internetowa Zamawiajcego [URL]:           p42 2chttps://grudziadz.ug.gov.pl        p 2 2Bc p- @ !3- c''- - -   2 G^c  c''---@Cambria------------ Y2 ]^4cPODMIOT W IMIENIU KTREGO SKADANE JEST OWIADCZENIE            ---c--- 2 Y71'---  2 ]>c:  2 ]Cc @Cambria---@Cambria---- @ !^^- ---  2 r^c  - - - ---  2 ^c   2 bc +- - -  2  cWykonawca    2 c,  2 c  j2 ?cw tym wykonawca wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia                2 c  ---  2 ^c  - - -  82 cPodmiot udostpniajcy zasoby       2 kc    2 ^c   52 ^c....     2 c   52 ^c....     2 c   52 ^c....     2 c  @Cambria--- L2 e+c(pena nazwa/firma, adres, w zalenoci od         :2 4cpodmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG)           2 4kc  - - -  +2 J^creprezentowany przez:       2 Jc - @ !K^- - - -  2 `^c  +2 `c....     2 `c   52 u^c....     2 uc  ---  2 ^c  \2 b6c(imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)         2 c    2 ^c   - @ !_^_- _--- - @ !Pf-  2 fM_Owiadczenie skadane na podstawie art. 273 ust. 2 ustawy z dnia 11 wrzenia                          - @ !Pf-  R2 /_2019 r. Prawo zamwie publicznych (Dz. U. z 20              2  _2   2 _4   2 _  2 " _r., poz.   2 X_1320  2 _)   2 _   - @ !Pf-   2 G_-  2 L_  %2 P_dalej: ustawa Pzp        2 _  @Cambria--- - @ ! Pf-   2 _  --- - @ !Pf-  I2 )_DOTYCZCE WARUNKW UDZIAU W POSTPOWANIU          2 X_  '- @ !]-- @ !]-- @ !^^- - @ !-- @ !- - @ !_]- - @ !]-- @ !]-- @ !^^- - @ !_- - @ !-- @ !- - - -   2 ^c  c'' 2 ,^QcNa potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego ktrego przedmiotem                     c''------- - -  2 B^cjest  2 Bvc  2 B{ czadanie pn.:     2 Bc   2 Bc--- d2 B;cZimowe utrzymanie drg gminnych na terenie Gminy Grudzidz                     2 Bc  c''@Cambria------- - - --------- (2 W^cw sezonie 2024/2025      ---  2 Wc---  2 W c,  2 W c - - -   2 Wcp  &2 Wcrowadzonego przez      --- 2 WcGmin   2 W c Grudzidz     2 W(c,  2 W0 cowiadczam      2 Wc:  2 Wc - @ !aX0- c''---  2 m^c  c''- - - --- - @ !`s\- --- 2 ^c1.  2 p cInformacja      M2 ,co spenianiu warunkw udziau w postpowaniu              - - -  2 7c:   2 ?c  c- - ''  2 ^c  c'' "2 qcOwiadczam, e       2  cpodmiot, w    X2 E3cimieniu ktrego skadane jest owiadczenie spenia               c'' :2 qcwarunki udziau w postpowaniu          J2 k*cokrelone przez Zamawiajcego w Rozdziale            2 c6   2 c  c''---- - - - - -  ;2 q cSpecyfikacji Warunkw Zamwienia      ---  2 kc - - -   2 ocw   2 {c  2 czakresie  2 c:  2 c  c''@"Calibri--- c'---  2 c @ Calibri---- @ !^- @Times New Roman---@Times New Roman--------- ---c--- 2 ^1'---  2 cc  y2 fIcOdrbne owiadczenia skada wykonawca oraz podmiot udostpniajcy zasoby       2 c  --$gyg||ygy---- $gyg||y--'--$gg||g---- $gg||--'"Arial--ccbbaa@@ ՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklnopqrstwx{Root Entry F` U &z@Data 1Table&<WordDocument ;SummaryInformation(E\NDocumentSummaryInformation8mMsoDataStore U & U &XKVTUGQ20JL==2 U & U &Item  !PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q