Znak Sprawy: ZP/220/90/20
Załącznik Nr 3 do formularza oferty

/pieczęć wykonawcy/           

Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego którego przedmiotem jest dostawa masek filtrujących FFP, kombinezonów ochronnych, rękawic oraz obłożeń do angiografii

OŚWIADCZENIE
Wykaz wykonanych/wykonywanych w ciągu ostatnich trzech lat DOSTAW z podaniem ich przedmiotu, dat wykonania oraz odbiorców.

Nazwa i adres zamawiającego
	Przedmiot DOSTAWY

	Wartość dostawy	Termin realizacji
	
			początek	koniec	

					

					

					

......................................, dn. .....................				.............................................

			     					              /podpis wykonawcy/