ࡱ> XZWi*bjbj?D{b{b'   8 4!\ /r!r!r!r!r!""".......$36j!/] """""!/ r!r!4~/###"^ r! r!.#".##r,Tw-r!`j^#X'-./0/E-26\#6w-6 w-p""#"""""!/!/#"""/""""6"""""""""V \:ZaBcznik nr 6 do SWZ Nr postpowania: ZP.270.38.2021 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, data) Dane Wykonawcy*/ Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia* / Podmiotu udostpniajcego zasoby*: Nazwa i adres: & & & & & & & & ...................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................. (peBna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, REGON, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ............................................................................................................... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji) Regon: & & & ...& & & & & & & & & & & & & ..& & & & & .. NIP: & & & & ..& & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & Adres poczty elektronicznej: & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & .& & & .& & . WYKAZ OSB SKIEROWANYCH DO REALIZACJI ZAMWIENIA skBadany na podstawie art. 274 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych (Dz.U. z 2019 r., poz.2019, ze zm. - ustawa Pzp) w postpowaniu prowadzonym w trybie podstawowym - bez negocjacji, o ktrym mowa w art.275 pkt1 ustawy Pzp, na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Zimowe utrzymanie drg le[nych na terenie Nadle[nictwa Cisna w sezonie zimowym 2022 prowadzonego przez Skarb PaDstwa PaDstwowe Gospodarstwo Le[ne Lasy PaDstwowe Nadle[nictwo Cisna O[wiadczam, |e speBniam warunek udziaBu w postpowaniu okre[lony w rozdziale 5 ust. 4 pktb) SWZ, na dowd czego przedstawiam osoby zdolne do wykonania zamwienia, ktrymi wykonawca dysponuje lub bdzie dysponowaB i ktre w trakcie jego realizacji bd peBni opisane poni|ej funkcje lub czynno[ci ,N\`j p DFHJL&uuaO>O> hPhjwaCJOJQJ^JaJ#hPhjwa5CJOJQJ^JaJ'hPhjwa5CJOJQJaJnH tH #hPhjwa6CJOJQJ^JaJhPhjwaCJOJQJhPhjwa6CJOJQJaJhPhjwaCJOJQJaJh^a5CJOJQJaJh!@h!@5CJOJQJaJh+8OhjwaCJOJQJaJh!@hjwa5CJOJQJaJh!@h+8O5CJOJQJaJ,l p DHJLNB$da$gdjwal%f$-DM a$gdjwa$a$gdjwal%f / & Fdxgdjwa$ & F dxa$gdjwadgdjwa dxgdjwa $dxa$gdjwaBrtvJ L N P R Z z d$IfgdE$ !p# d@&]^a$gdB -DM gdjwa .$da$gdjwa $da$gd+8O $da$gd+8O $da$gdjwa$da$gdjwal%ffprtvǵoXD.+hPhjwa0J;B*OJQJ\^Jph'hPhjwa5CJOJQJaJnH tH -hPhjwaB*CJOJQJaJnH phtH h!@CJOJQJaJnHtH$hPhjwaCJOJQJaJnHtHh+8O5CJOJQJ^JaJ&hj9h+8O5>*CJOJQJ^JaJ#hj9h^a5CJOJQJ^JaJ#hj9h+8O5CJOJQJ^JaJ&h+8Oh+8O5>*CJOJQJ^JaJ$hPhjwaCJOJQJaJnH tH  , H J N P R P!R!T!V!^!֫m\K\;%+hPh1\56B*CJOJQJaJphhPhP5CJOJQJaJ hPhz5B*OJQJph hPh1\5B*OJQJph(hPhjwa0JB*OJQJ\^Jph+hPh:0J;B*OJQJ\^Jph%h:0J;B*OJQJ\^Jph%hjwa0J;B*OJQJ\^JphU+hPhB0J;B*OJQJ\^Jph+hPhjwa0J;B*OJQJ\^Jph%h^a0J;B*OJQJ\^Jphoraz posiadaj wymagane uprawnienia: Lp.Imi i nazwisko Zakres wykonywanych czynno[ciKwalifikacje zawodowe  posiadane uprawnieniaPodstawa dysponowania osobami 123461 2 3 4  OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawieniu informacji. Miejscowo[ & & & & & & & & & & & data & & & & & & & & & & -------------------------------------------- Prosz wypeBni ka|d cz[ o[wiadczenia  poprzez zaznaczenie wBa[ciwej odpowiedzi lub jej udzielenie - je[li jaka[ cz[ o[wiadczenia nie dotyczy podmiotu skBadajcego o[wiadczenie: prosz wpisa, |e  nie dotyczy W cz[ci dotyczcej podmiotu skBadajcego o[wiadczenie prosz odpowiednio dostosowa w zale|no[ci od tego czy o[wiadczenie skBada Wykonawca, Wykonawca wsplnie ubiegajcy si oudzielenie zamwienia, czy podmiot udostpniajcy zasoby. *niepotrzebne skre[li O[wiadczenie winna podpisa osoba (osoby) uprawniona do reprezentacji Wykonawcy, Wykonawcy wsplnie ubiegajcego si oudzielenie zamwienia, podmiotu udostpniajcego zasoby - Wymogi odnoszce si do formy niniejszego o[wiadczenia, wszczeglno[ci wymogi co do jej podpisania i zBo|enia, zostaBy szczegBowo opisane w SWZ.     z | !R!T!V!Z!SJ $$Ifa$kd$$IfrU"+5J aj 3 5aytjwad$Ifgdzd$IfgdBd$IfgdEZ!^!b!f!j!l!p!r!YMA $$Ifa$gdCx $$Ifa$gdl:kd$$IfrU"+5J aj 3 5aytB $$Ifa$ $ $Ifa$$d$9DIfa$^!f!j!l!r!t!v!x!z!|!!!!!!ƳlYJ:%(hPhj%5B*CJOJQJaJphhPhj%5CJOJQJaJhPhj%CJOJQJaJ%hPhj%B*CJOJQJaJph(hPhB5B*CJOJQJaJphhPhB5CJOJQJaJhPhBCJOJQJaJ%hPhBB*CJOJQJaJph%hPhBB*CJOJQJaJph"hPhP56CJOJQJaJ+hPh1\56B*CJOJQJaJph"hPh1\56CJOJQJaJr!t!v!x!z!|!=kd($$IfrU"+5J aj 3 5ayt7;$d$9DIfa$gdCx $$Ifa$gdCx*$ dx$1$Ifa$gd $$Ifa$gdCx|!!!!!!!$d$9DIfa$gdCx $$Ifa$gdCx*$ dx$1$Ifa$gd $$Ifa$gdCx $$Ifa$gdl:!!!!!!!}qeeNB $$Ifa$gdCx*$ dx$1$Ifa$gd $$Ifa$gdCx $$Ifa$gdl:kd$$IfrU"+5J aj 3 5ayt7;!!!!!!!!!!!!!!!!"$"$$~$񻦗yeSB3h8JhBCJOJQJaJ h8JhBCJOJQJ^JaJ#h8JhB5CJOJQJ^JaJ'h8JhB5CJOJQJaJnH tH hPhBCJOJQJaJhPh\iCJOJQJaJhPhPCJOJQJaJ(hPhj%5B*CJOJQJaJphhPhj%5CJOJQJaJ%hPhBB*CJOJQJaJph%hPhj%B*CJOJQJaJphhPhj%CJOJQJaJ!!!!!!!l`TT=*$ dx$1$Ifa$gd $$Ifa$gdCx $$Ifa$gdl:kdP$$IfrU"+5J aj 3 5ayt7;$d$9DIfa$gdCx!!!!!!!"`[[[N -DM gdBgdBkd$$IfrU"+5J aj 3 5ayt7;$d$9DIfa$gdCx $$Ifa$gdCx"##"$$$~$0&(4(********$x1$7$8$H$^`a$gdB$x1$7$8$H$a$gdB$dx1$7$8$H$^`a$gdB$d1$7$8$H$^`a$gdB$dx1$7$8$H$a$gdB~$''4(Z(((z**************߮ߛh*tjh*tU$hPhBCJOJQJaJnHtHhPhM+{6CJOJQJaJh8JhBCJOJQJaJ#h8JhB6CJOJQJ^JaJhPhB6CJOJQJaJh8JhB6CJOJQJaJ*****$x1$7$8$H$a$gdB=1h0:pjwaAPBPA .!"#$% $$If!vh#v#vJ #va#vj #v3 :V 5,,55J 5a5j 53 /  4aytjwa$$If!vh#v#vJ #va#vj #v3 :V 555J 5a5j 53 / 4aytB$$If!vh#v#vJ #va#vj #v3 :V 5,55J 5a5j 53 / 4ayt7;$$If!vh#v#vJ #va#vj #v3 :V 5,55J 5a5j 53 / 4ayt7;$$If!vh#v#vJ #va#vj #v3 :V 5,55J 5a5j 53 / 4ayt7;$$If!vh#v#vJ #va#vj #v3 :V 5,55J 5a5j 53 / 4ayt7; 2s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHP`P Normalny$CJOJPJQJ_HaJmHsHtH\@\ -jwa NagBwek 1$ & F *$1$@&5PJaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy || Tytul 26$d *$1$7$8$9DH$]^B*CJ OJQJ^JaJ phO WZOR tyt opust>$ ! d1$7$8$9DH$]^a$ ;B*CJOJQJ^JaJph$o$ Bold5:/!: Nonbreaking Spaceo2 [Brak stylu akapitowego]d 1$7$8$9DH$1B*CJOJPJQJ^J_HaJmHphsHtHXO1BX TABELA tekst 9DCJOJQJ^JaJLOARL TABELA glowka $*$a$ OJ QJ ^J HbH NagBwek  p#mHsHtHuF/qF NagBwek ZnakCJOJPJQJaJD D Stopka  p#mHsHtHuB/B Stopka ZnakCJOJPJQJaJN' N OdwoBanie do komentarzaCJaJTT Tekst komentarzaCJaJmHsHtHuN/N Tekst komentarza Znak OJPJQJRjR Temat komentarza5\mHsHtHuT/T Temat komentarza Znak5OJPJQJ\RR Tekst dymkaCJOJ QJ aJmHsHtHuP/P Tekst dymka ZnakCJOJ PJQJ ^J aJPP Tekst przypisu dolnego!CJaJZ/!Z Tekst przypisu dolnego Znak OJPJQJP& 1P OdwoBanie przypisu dolnegoH*2/A2 postbody1CJaJT+RT Tekst przypisu koDcowego%CJaJ^/a^ Tekst przypisu koDcowego Znak OJPJQJT* qT OdwoBanie przypisu koDcowegoH*TT )mCytat ($``]`^`a$6B*]ph@@@L/L (m Cytat Znak 6CJOJPJQJ]aJph@@@BOB mStyle14*$d1$7$8$H$a$D/D m Font Style26CJOJQJ^JaJ6X 6 m@ Uwydatnienie6]N/N jwaNagBwek 1 Znak5CJOJPJQJtHbob jwaDefault .7$8$H$-B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtHZOZ jwa Standartowy/$ & Fdha$CJOJQJaJ@B@@ 1jwa0Tekst podstawowy0xV/V 0jwa0Tekst podstawowy ZnakCJOJPJQJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 5 D ^!!~$*  Bz Z!r!|!!!!"** !@ @H 0(  0(  B S  ?14' ) * , - / 0 2 6 )  67<H ' 6  '5& ' ) * , - / 0 2 6 "" Er;AZu^`^`^`^`^`^`^`^`^`CJOJQJ^J aJ7CJOJQJ^J aJRCJOJQJ^J aJnCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJ CJOJQJ^J aJ ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`OJPJQJ^Jo(^`OJ QJ ^J o(hHop^p`OJ QJ o(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHo^`OJ QJ o(hH^`OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHoP^P`OJ QJ o(hHZ E"WW8Num34VU[ s|r0"W%b0m3pN4he5l:#=!@kDEK+8OP Q29Q SO [1\^^ajwad6ue&h\ivujd8lslLo hpjrCxM+{<{M{j%~E7;E1I9;*tV@f5aB3Dm-$)K~,]z_3A:j9z(8~: B%]USYY' ) @;::X5 @  UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri;ACalibri7. [ @VerdanagMyriadPro-BlackTimes New RomanK Minion ProMangalI" Myriad ProArialU"Myriad Pro LightArial9. . Segoe UI_ StarSymbolArial Unicode MS?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1J' F  F !0! ! JqHP  $PA2!xx  Monika WjcikEl|bieta Zwiniarska    Oh+'0   @ L X dpxMonika WjcikNormalElbieta winiarska11Microsoft Office Word@ԭ@@@V^F  ՜.+,0  hp   Microsoft!   TytuTitle  !"$%&'()*,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFHIJKLMNPQRSTUVYRoot Entry FCj^[Data #1Table+7WordDocument?DSummaryInformation(GDocumentSummaryInformation8OCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q