ࡱ> JMIo#bjbj&&00xL\xL\A*pp !!!8H!,t!L!*|!!!!!#:X#l# )))))))$,D/X)! x###x#x#) !!H)n$n$n$x#R ! !)n$x#)n$n$Q&&! (#i&q))0*q&,/#R/&/ &x#x#n$x#x#x#x#x#))$Rx#x#x#*x#x#x#x#/x#x#x#x#x#x#x#x#x#pR : IiZ.271.8.2023 ZaBcznik nr 4 do SWZ OZWIADCZENIE WYKONAWCW WSPLNIE UBIEGAJCYCH SI O ZAMWIENIE /SKAADANE Z OFERT - je|eli dotyczy/ w zakresie art. 117 ust. 4 ustawy p.z.p., o wykonywaniu robt budowlanych, dostaw lub usBug przez wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie Imi i nazwisko osoby upowa|nionej do reprezentowania Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia DziaBajc w imieniu i na rzecz nastpujcych Wykonawcw: Lp.Nazwa WykonawcyAdres WykonawcyUbiegajcych si wsplnie si o udzielenie zamwienia publicznego pn.: Przebudowa drogi gminnej JarosBawiec  Zielniczki o[wiadczam~     2 4 Ķp\K\;h)zhq"5B*\^Jph hhV5CJOJQJ\^JaJ&hF@*hq"5CJOJQJ\^JaJ h8d5CJOJQJ\^JaJh8d56PJ\^J_H !h6/h8d56PJ\^J_H h9%6PJ^J_H h8d6PJ^J_H h6/h8d6PJ^J_H h)z5PJ\]^J_H hf5PJ\]^J_H hX,95PJ\]^J_H !h6/h8d5PJ\]^J_H   4   "$Ifgd Ugdq"$da$gdq" $$(]a$gdq" rd]rgd1   0 n t v V X ʶmd[mmd[[TFhfhf5CJ^JaJ h5^JhF@*hq"^JhF@*hxv^J(hF@*hq"CJOJQJ^JaJmHsH.hF@*hq"5CJOJQJ\^JaJmHsH hF@*hq"CJOJQJ^JaJhF@*hq"CJaJ&hF@*hq"5CJOJQJ\^JaJ)h)zhq"56>*B*PJ]^Jphh)zhq"5B*\^Jphh)zhK5B*\^Jph n v mhh_SS "$$Ifa$gd U "$Ifgd Ugdq"kd$$Ifl0F%a  t 0&644 lapyt U I@@@ "$Ifgd Ukd$$IflF%:  t00&6    44 lapyt U ^UUU "$Ifgd Ukd$$IflF%: t00&6    44 lapyt U .6^UA8 "$Ifgd U$$rx7$8$H$^ra$gd8 d7$gdf,skdX$$IflF%: t00&6    44 lapyt U :X*.46    " , ۺۺۺێ|rZ/h)zh*C6B*PJ\^J_H)nHphtHhh6^J h^J hxv^J h)z^J hB]^J hF@*h*CCJOJQJ^JaJ(hF@*h*CCJOJQJ^JaJmHsH.hF@*h*C5CJOJQJ\^JaJmHsHhF@*h|>^JhF@*h*C^JUhr5\^Jhf,shf5B*\^Jph, |e poszczeglni Wykonawcy, bd wykonywa nastpujce roboty budowlane, dostawy lub usBugi w przypadku wyboru naszej oferty jako najkorzystniejszej: Lp.Nazwa i adres WykonawcyRoboty/dostawy/usBugi, ktre zostan wykonane przez Wykonawc  UWAGA: 1.O[wiadczenie skBadane tylko w przypadku wsplnego ubiegania si o udzielenie zamwienia. 2.O[wiadczenie musi zosta podpisane elektronicznie przez osob(y) upowa|nion(e) do reprezentowania Wykonawcy(w) za pomoc kwalifikowanego podpisu elektronicznego lub podpisu zaufanego lub podpisu osobistego (poprzez e-dowd).     PAGE \* MERGEFORMAT1 6f=4 "$Ifgd Ukd$$IflUFzc%a  t00&6    44 lapythV "$$Ifa$gd UUkd$$Ifl+Fzc%a t00&6    44 lapyt U "$Ifgd U   " 0 ^YYYYRE $da$gd[v=gd)zgd*Ckd$$IflFzc%a t00&6    44 lapyt U, . !,!.!."6""""""""""""""ҺҦxh`\`\`\`\SOBjhkNhckCJUhzThh`^Jh'Ujh'UUh)zh5B*\^Jph,h)zhR6B*PJ^J_H)nHphtH,h)zh*C6B*PJ^J_H)nHphtH&h)z6B*PJ^J_H)nHphtH/h)zh|>6B*PJ\^J_H)nHphtH/h)zh*C6B*PJ\^J_H)nHphtH)h%6B*PJ\^J_H)nHphtH0 """"""""""""####$a$gdO dgd|i$ _d^a$gd[v= $da$gd[v=""""#####h)zh5B*\^Jphh'UhzThfCJmHnHujhkNhckCJUhkNhckCJ.:p / =!"#$%8 $$If!vh#v#va:V l  t 0&6,55apyt U$$If!vh#v:#v#v:V l  t00&6,5:55pyt U$$If!vh#v:#v#v:V l t00&6,5:55pyt U$$If!vh#v:#v#v:V l t00&6,5:55pyt U$$If!vh#v#v#va:V lU  t00&6,555apythV$$If!vh#v#v#va:V l+ t00&6,555apyt U$$If!vh#v#v#va:V l t00&6,555apyt U&s666666666vvvvvvvvv66666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@$OJPJQJ^J_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy b^b 0Normalny (Web)dddCJOJPJQJ^JaJtH<U < 0 HiperBcze>*B*^JphcB@B |i0NagBwekdp#2!2 |i0 NagBwek Znak> @2> |i0Stopkadp#.A. |i0 Stopka ZnakBR [6Tekst podstawowy,Tekst podstawow.(F2),(F2),A Body Textdh5$7$8$9DH$a$CJOJPJQJ^JaJtH/a [JTekst podstawowy Znak,Tekst podstawow.(F2) Znak,(F2) Znak,A Body Text ZnakCJOJPJQJ^JaJtH\R@r\ 7'0Tekst podstawowy wcity 2dx^TT 7'0Tekst podstawowy wcity 2 ZnakPP L0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/L L0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ@ %L Akapit z list,L1,Numerowanie,2 heading,A_wyliczenie,K-P_odwolanie,Akapit z list5,maz_wyliczenie,opis dzialania,Wypunktowanie,normalny tekst,Akapit z list BS,sw tekst,Kolorowa lista  akcent 11,CW_Lista,Obiekt,List Paragraph1,Normal,Akapit z list3 ^m$^O^ `Styl1M Pa$CJOJPJQJ^JaJtHV/V ` Styl1 Znak)CJOJPJQJ^JaJq tHNZ@N `0 ZwykBy tekst dCJOJQJaJJ/J `0ZwykBy tekst ZnakCJOJQJaJ pTabela - Siatka7:V 0 OJPJQJ^JJJ P Bez odstpw !d PJ^J_H @" #*CTekst przypisu dolnego"d*$1$9D0CJKHOJPJQJ^J_H)aJmHnHsHtHv/1v "*CTekst przypisu dolnego Znak(KHOJPJQJ^J_H)mHnHsHtHfoBf q"Standard $*$1$9D0CJKHOJPJQJ^J_H9aJmHnHsHtH/Q m Akapit z list Znak,L1 Znak,Numerowanie Znak,2 heading Znak,A_wyliczenie Znak,K-P_odwolanie Znak,Akapit z list5 Znak,maz_wyliczenie Znak,opis dzialania Znak,Wypunktowanie Znak,normalny tekst Znak,Akapit z list BS Znak,sw tekst Znak,CW_Lista Znak CJaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] l0 ))), , "#  60 # $&,!T # @H 0(  0(  B S  ? _Hlk63330541 _Hlk63839451\m@mACDFGIJLMjm @AMMOhm @AMMOhm`" ^`o(.^`.^L^^`L.. ^. `. ^ `.L^`L.^`.n^n`.>L^>`L.`"ImuN20oE5 4 1 m %UaoR^_TpR3 & q"Sv#.$7'u,(F@*V-_2}4 9p9X,9y9}9T:]:=(;V;X\=[v=R>iD7EIcGj,L'PRfbRyRPUVhV>X|Z=[h[i^o^(aaa -bkb(dFdHwdymf^Xi|ick)lmZGpf,stv4xOzzB`"v~)MHuE-Ixb$oDPv,O R[8zTrdu;$pKWB]eiN#Cv19%$e%}*Ct*xv*>8%i)zmU|>wL:rb|ZL#gOVC*S1|], Um5EU #8rir['UFPfkN8dn AC@lUnknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)Tahoma9=  ConsolasiLiberation SerifTimes New Roman;(SimSun[SO5 MangalA$BCambria Math"q_g[M G&  !0?? OqHP  $P2! xx Katarzyna GaBeckakatflo Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpKatarzyna Gaecka Normal.dotmkatflo38Microsoft Office Word@ִ_@%;@ۄ@  ՜.+,0 hp|   ?  Tytu  "#$%&'()*+,-./012345678:;<=>?@BCDEFGHKLORoot Entry F(NData 1Table!/WordDocument 00SummaryInformation(9DocumentSummaryInformation8AMsoDataStoreP ( (GO0G5YDWYJQCH==2P ( (Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q