Załącznik nr 1 do SIWZ 
Znak Sprawy: ZP/220/93/20
SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 2 
PUM w Szczecinie 
Al. Powstańców Wielkopolskich 72
70-111 Szczecin

FORMULARZ OFERTY

Nazwa Wykonawcy (Wykonawców)*

…………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………..

Adres ul.  …………………..………………… kod ___-____ Miejscowość ……………..……

Osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym w przedmiotowej sprawie jest:

……………………   ……………………….. telefon służbowy ………………………………. 

e-mail służbowy …………………………………………… …………………………………..

NIP …………………………………………… REGON ………………………………………..

Nazwa oprogramowania użytego do podpisania oferty podpisem kwalifikowanym

……………………………………………………………………………………………………………

nawiązując do zaproszenia do złożenia oferty w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest dostawa wyrobów medycznych zużywalnych w Pracowni Hemodynamiki składamy ofertę na realizację  przedmiotu zamówienia za wartość:

Nr zadania	
WARTOŚĆ BRUTTO	Termin płatności
(Nie krótszy niż 30 dni oraz nie dłuższy niż 60 dni)
	TERMIN DOSTAWY 
 (w  pełnych dniach roboczych
maksymalnie 4 dni robocze)	
1	
…………………….	
………………		
2	
…………………….	
………………		
3	…………………….	…………………		

Czy wykonawca jest małym lub średnim przedsiębiorstwem*?	[ ] Tak [ ] Nie
*Zaznaczyć właściwy	
* Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. 
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.
WAŻNE:
Wykonawcy, którzy zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług nie mają obowiązku uiszczenia w Polsce podatku VAT i w przypadku wyboru ich oferty obowiązek podatkowy powstałby po stronie Zamawiającego podają tylko cenę netto oraz składają oświadczenie wskazujące podstawę prawną braku obowiązku uiszczenia podatku VAT.
Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia do przedmiotowego postępowania i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń.
Oświadczamy, iż złożona przez nas oferta spełnia wszystkie wymogi dotyczące przedmiotu zamówienia określone przez Zamawiającego.
Oświadczamy, że oferowane przez nas wyroby stanowią wyroby medyczne w rozumieniu  Ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz.U.2020.186 t.j. z dnia 2020.02.06) – i że zostały wprowadzone do obrotu zgodnie z obowiązującymi przepisami i posiadają wymagane przepisami ustawy dokumenty.
Oświadczamy, że uzyskaliśmy wszelkie informacje niezbędne do prawidłowego przygotowania i złożenia niniejszej oferty.
Oświadczamy, że czujemy się związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.
Oświadczamy, że akceptujemy warunki zawarte w SIWZ i załączonych do niej załącznikach oraz we wzorze umowy. 
Ofertę niniejszą składamy na ........... kolejno ponumerowanych zapisanych stronach.
Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 

Informacje zawarte na stronach ~ ............................ stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. Nr . Nr 47 z dnia 8 czerwca 1993 r., poz. 211, z późn. zm.).
Jednocześnie oświadczamy, że:
1/ posiadamy świadomość, że w przypadku nie wykazania, że zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa nie będziemy wzywani do uzupełnienia dokumentów ani do złożenia dodatkowych wyjaśnień i zastrzeżone informacje zostaną odtajnione
2/ nie będziemy występować w stosunku do Zamawiającego z żądnymi roszczeniami z tytułu odtajnienia dokumentów.
~ podać oznaczenia stron lub wpisać „nie dotyczy”

Do formularza oferty załączamy:

Obowiązkowe

Załącznik nr 4 (formularz cen jednostkowych)	tak/nie

Załącznik nr 4A (opis przedmiotu zamówienia)	tak/nie

Dowód wpłacenia/wniesienia wadium		tak/nie
(nie dotyczy wadium 
wnoszonego w gotówce/przelewem)

Pozostałe
1.
2.
…

...........................................,___.___.............. r.          			   ...................................................................										/podpis wykonawcy/