ࡱ> NPM+81bjbj².BШDhШDh ;;;;;OOO8<4Ot"?AAAAAA$@!#te!;e;;;;??]\]/49X)+01,j$"j$]]&j$;eej$ c :ZaBcznik Nr 3 do SWZ Zamawiajcy: Miasto Makw Mazowiecki ul. StanisBawa Moniuszki 6 06-200 Makw Mazowiecki Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pod nazw: Rewitalizacja obszarw miejskich w celu zaspokojenia potrzeb spoBecznych, sportowych, rekreacyjnych i wypoczynkowych mieszkaDcw Makowa Mazowieckiego prowadzonego przez Miasto Makw Mazowiecki, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 lub art. 109 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. ,.Hx4 \ ^  L   Ⱥȫzzi^^VKhdMhdMCJaJhBCJaJhdMh?vCJaJ hoV;h?vCJOJQJ^JaJ)h9th?v5>*CJOJQJ\^JaJh/kh/kOJQJ^Jh?vCJOJQJ]^JaJh/kCJOJQJ]^JaJhCCJOJQJ^JaJ hh?vCJOJQJ^JaJ&hh?v5CJOJQJ\^JaJ#hGGh?vCJOJQJ]^JaJ,.Hx4 ^ L  $dhxa$gd?v $dha$gd?v $dhxa$gd?v Bd]Bgd/k dgd/k Bd^Bgd?v~^~`gd?vgd?v  BDl\^,.$dh-DM a$gd?v$ & Fdha$gd?vdh-DM gdB $dha$gdB $dha$gd?v t   dBD&(lʽraMa&hh?v6CJOJQJ]^JaJ hh?vCJOJQJ^JaJ&hh?v6CJOJQJ]^JaJ h9th?vCJOJQJ^JaJ&hBh?v5CJOJQJ\^JaJ#hBh?v5CJOJQJ^JaJhoV;h?vOJQJ^JhCh?v5CJaJhBh?vCJaJhC5CJaJhC5CJaJhChC5CJaJ\^>@,.8""""""8"<">"N"P"R"T"˺˺ooaSShBCJOJQJ^JaJh?vCJOJQJ^JaJ hh?vCJOJQJ^JaJUhh?v5OJQJ\^J&hh?v6CJOJQJ]^JaJ&hh?v6CJOJQJ]^JaJ hh?vCJOJQJ^JaJ h9th?vCJOJQJ^JaJhhI5OJQJ\^J&h9th?v5CJOJQJ\^JaJ & & & & & .& & ., dnia & & & & & & & . r. Zamawiajcy: Miasto Makw Mazowiecki ul. StanisBawa Moniuszki 6 06-200 Makw Mazowiecki Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pod nazw: Rewitalizacja obszarw miejskich w celu zaspokojenia potrzeb spoBecznych, sportowych, rekreacyjnych i wypoczynkowych mieszkaDcw Makowa Mazowieckiego prowadzonego przez Miasto Makw Mazowiecki, o[wiadczam, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w ust. 2 RozdziaBu VIII i ust. 4 RozdziaBu X SWZ. INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & .. (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu), polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .., w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r.     PAGE  PAGE 3 Dokumenty nale|y opatrzy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym Zamawiajcy zaleca podpisanie dokumentu w formacie PDF "<">"N"P"R"T"V"X"Z"\"^"`"b"d"f"h"j"l"n"p"r"t"v"x"z" $dha$gd $dha$gd?vT"V"X"Z"\"^"`"b"d"f"h"j"l"n"p"r"t"v"x"z"|"~""""""""#4#6#L#P####ӿooo`hE6CJOJQJ^JaJ hBCh?vCJOJQJ^JaJ#hBCh?v5CJOJQJ^JaJh?vCJOJQJ^JaJhCCJOJQJ^JaJ hhBCCJOJQJ^JaJ&hhBC5CJOJQJ\^JaJ hhBCJOJQJ^JaJh7CJOJQJ^JaJhBCJOJQJ^JaJ$z"|"~""""""#4#6#L#####$$ $dha$gd?v $dhxa$gd?v Bd]Bgd dgd dgd?v Bd^BgdBC~^~`gd $dha$gd?v##4$$$P%^%`%%%&&H'J''''(<((()&)()))<*ɻeTTC hBCh?vCJOJQJ^JaJ hhYtCJOJQJ^JaJ8hCh?v56CJEHOJQJ\]^JaJnHtHhChE5EHOJQJ^JhChC6OJQJ^JhChC5OJQJ^JhChBOJQJ^JhChE6OJQJ^J hh?vCJOJQJ^JaJ#hh?v5CJOJQJ^JaJ&hh?v5>*CJOJQJ^JaJ$^%`%''(())H--j/l/n//~q $dha$gd $dha$gd?v $dha$gd"$dh-DM a$gd?v $dha$gd?v$dh-DM a$gd?v$$d@&a$gd?v $da$gdE $a$gd?v$dhxa$gd?v <****++,,<,F,,,F-H--<..j/l/n/////////////////ﾭ̜yyygy_[[_[[_[[_[h?jh?U#hBCh?v6CJOJQJ^JaJ hBCh?vCJOJQJ^JaJ#hh?v5CJOJQJ^JaJ h"h?vCJOJQJ^JaJ hhm CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ#hBCh?v6CJOJQJ^JaJ hBCh?vCJOJQJ^JaJ hh?vCJOJQJ^JaJ#/////////////0121416181 $dha$gd$a$gdIh]hgdo* &`#$gdM//////////////<00000121416181ѾѩѾxg hh?vCJOJQJ^JaJ,hI56B*CJOJQJ]^JaJph2hIh"56B*CJOJQJ]^JaJph)hB0JCJOJQJ^JaJmHnHu$ho*h0JCJOJQJ^JaJ-jho*h0JCJOJQJU^JaJh h0Jjh0JUh?,1h. A!"#$% x2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHZ`Z ?vNormalny d$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH h @h ?v NagBwek 9 $$d@&a$!6CJOJQJ\]^JaJtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy P/P  ?vNagBwek 9 Znak6\]_HmHsHtH@O@ ?vList Paragraph ^4 @4 o*Stopka  p#0)@!0 o* Numer strony828 o*NagBwek  p#R/AR " Stopka Znak$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH XoRX dM0 Normalny1d$CJOJQJ^J_HaJmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] #B  T"#<*/81   z"$/81   !!8@0(  B S  ?VYADx{r u @Kkv @Kp{BOkv @Kkv  EKz^`5OJQJ\^Jo(. ^`OJQJ^J. pL^p`LOJQJ^J. @ ^@ `OJQJ^J. ^`OJQJ^J. L^`LOJQJ^J. ^`OJQJ^J. ^`OJQJ^J. PL^P`LOJQJ^J. ETl[-T$#Iw7Pb"c'o*'9?CBCGG5^ _^Ik9tYt? ?vEm xdMA0/kBP"nWFNM @  00"UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qc{'pg7  !0Kq@P ??v2!xx- Maria WojciDska-TaDskaMonika Bukowska Oh+'0l  ( 4 @LT\dMaria Wojciska-TaskaNormalMonika Bukowska27Microsoft Office Word@ @D@_49  ՜.+,0 hp  $Urzd Miejski w Makowie Mazowieckim  Tytu  !#$%&'()+,-./0123456789:;<>?@ABCDFGHIJKLORoot Entry F]/49QData "1Table*z$WordDocument.BSummaryInformation(=DocumentSummaryInformation8ECompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q