załącznik nr 1 do umowy nr S.2380. .21.WO

……………………………

(pieczęć Wykonawcy)

FORMULARZ OFERTOWY

Pełna nazwa Wykonawcy: (w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie należy podać nazwy (firmy) wszystkich członków spółki cywilnej lub konsorcjum oraz wskazanie lidera konsorcjum):
Dane Firmy:
Miasto:
Województwo:
Kod pocztowy:
Ulica, nr domu/nr lokalu
REGON:	NIP:
Nr KRS (jeżeli dotyczy):
Telefon:	Faks:
Adres e-mail:
Dane do kontaktu w sprawie przedmiotowego postępowania (jeżeli są inne niż wskazane powyżej):
Telefon:	Faks:
Adres e-mail:
Adres do korespondencji (jeżeli inny niż określony powyżej):
Nr rachunku bankowego do zwrotu wadium (jeżeli dotyczy):
Wyrażam zgodę na skorzystanie z dokumentów znajdujących się w ogólnie dostępnych bazach danych na potwierdzenie braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy PZP. Dokument(y) jest (są) dostępne w formie elektronicznej pod adresem internetowym (właściwe zaznaczyć):
https://prod.ceidg.gov.pl https://ekrs.ms.gov.pl inne (podać adres strony internetowej): …………………………………..

Ja, niżej podpisany (imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisującej ofertę): ..........................................................................................................................................

działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………….……………………......

………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

(nazwa i adres siedziby Wykonawcy)

w odpowiedzi na ogłoszenie na:

dostawa olejów silnikowych i płynów eksploatacyjnych do pojazdów służbowych Policji

oferuję realizację przedmiotu zamówienia jak poniżej:

Lp.	Rodzaj produktu (klasa lepkościowa i jakościowa)	PLANOWANE POTRZEBY KWP W BIAŁYMSTOKU ZAKUPÓW OLEJÓW SILNIKOWYCH I PRZEKŁADNIOWYCH ORAZ PŁYNÓW EKSPLOATACYJNYCH na okres 1 roku
j.m.	wymagana pojemność opakowania	Planowane zużycie roczne	Cena za 1 litr brutto PLN*	WARTOŚĆ brutto [PLN]
1.	Olej mineralny do przekładni automatycznych, układów hydraulicznych i układów wspomagania kierownicy DEXTRON II D …………………………… (producent i nazwa handlowa)	litr	20 L	100
2.	Płyn hamulcowy DOT-4 przeznaczony do wysokoobciążonych hydraulicznych układów hamulcowych i sprzęgłowych samochodów osobowych, ciężarowych, autobusów, motocykli oraz innych pojazdów. …………………………… (producent i nazwa handlowa)	litr	5, 10 lub 20 L	140
3.	Płyn przeciwmroźny do układów chłodzenia - niebieski (minimalna temp. krystalizacji -35 C) …………………………… (producent i nazwa handlowa)	litr	1000 L	1 000
4.	Płyn przeciwmroźny do układów chłodzenia - czerwony G-12 (minimalna temp. krystalizacji -35 C) …………………………… (producent i nazwa handlowa)	litr	20 L	800
5.	Olej półsyntetyczny do czterosuwowych silników motocyklowych API SL, JASO: MA2 10W/40 klasy 4T …………………………… (producent i nazwa handlowa)	litr	4 L	200
6.	Wodny roztwór mocznika do pojazdów wyposażonych w system redukcji szkodliwych cząstek spalin ADBLUE …………………………… (producent i nazwa handlowa)	litr	20 L	1 600
7.	Olej silnikowy syntetyczny 5W-40, ACEA A3, ACEA B4, API SN, posiadający aprobatę: Fiat 9.55535-H2, Fiat 9.55535-N2, Fiat 9.55535-Z2, VW 502.00/505.00 …………………………… (producent i nazwa handlowa)	litr	200 L	1 000
8.	Olej silnikowy syntetyczny 5W-40, ACEA C3, API SN, posiadający aprobatę: Ford WSS-M2C 917-A, MB-Approvalm229.31, VW 505 00, VW 505 01 …………………………… (producent i nazwa handlowa)	litr	200 L	1 200
9.	Olej silnikowy syntetyczny SAE 5W-30, ACEA A5, ACEA B5, posiadający aprobatę: Ford WSS-M2C 913-D, Land Rover STJLR.03.5003 …………………………… (producent i nazwa handlowa)	litr	200 L	1 200
10.	Olej silnikowy syntetyczny SAE 5W/30 ACEA C3, API SN (spełnia wymogi testu silników), BMW Longlife 04, MB-Approval 229.51, 229.31, Volkswagen (silniki benzynowe/silniki Diesla) VW 504 00, VW 507 00 ('Longlife III oil'), …………………………… (producent i nazwa handlowa)	litr	200 L	1 600
11.	Wielosezonowy półsyntetyczny olej silnikowy do samochodów osobowych SAE 10W/40, API SL/CF, ACEA: A3/B4, …………………………… (producent i nazwa handlowa)	litr	20 L	120
12.	Wielosezonowy mineralny olej silnikowy do samochodów osobowych 15W-40, API SG/CF-4, ACEA A2-96/B2-98/E2-96, spełniający aprobatę: MB 228.1, MAN 271, MIL-L 2104 E, MIL-L 46152 D …………………………… (producent i nazwa handlowa)	litr	200-210 L	210
13.	Syntetyczny, wielosezonowy olej przekładniowy przeznaczony do zastosowania w samochodowych układach przeniesienia napędu pracujących w trudnych warunkach eksploatacji API GL-4 SAE 75W-85, MB 235.4 (do skrzyń biegów), …………………………… (producent i nazwa handlowa)	litr	5 L	100
Wartość produktów brutto:

Poz. 7, 8, 9,10 - Zamawiający wymaga aby produkt posiadał aprobatę udokumentowaną na piśmie przez producenta pojazdów

Poz. 5,11,12,13 - Zamawiający zaakceptuje oświadczenie wydane przez producenta lub autoryzowanego dystrybutora zaoferowanego produktu o spełnieniu wymaganych norm.

Poz. 1 - 2 oraz 4 - 13 - opakowanie bezzwrotne (w cenie produktu)

Poz. 3 - Wykonawca może żądać zwrotu opakowania dopiero po wykorzystaniu produktu (Zamawiający nie dopuszcza możliwości wymagania kaucji za opakowanie)

Nie dopuszcza się składania ofert częściowych, wariantowych

Oświadczam, że zapoznałem się ze opisem przedmiotu zamówienia wraz z załącznikami, w tym ze wzorem umowy, i nie wnoszę do nich żadnych zastrzeżeń.

Oświadczam, że wykonam przedmiotowe zamówienie w terminie określonym w specyfikacji, zgadzam się na termin płatności określony w projekcie umowy stanowiącym załącznik do specyfikacji.

Oświadczam, że cena ofertowa brutto obejmuje wszystkie koszty i składniki związane z realizacją zamówienia.

.................................., dn. ...................................................................................

(podpis Wykonawcy lub osoby upełnomocnionej*)

* Oferta powinna być podpisana przez osobę lub w przypadku reprezentacji łącznej – przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy – zgodnie z formą reprezentacji określoną we właściwym rejestrze lub ewidencji.

W przypadku podpisania oferty przez osoby upełnomocnione – musi zostać załączone pisemne pełnomocnictwo w oryginale lub kopii potwierdzonej za zgodność przez notariusza.