Załącznik nr 2 do SWZ

na ,,Sukcesywne dostawy odzieży i obuwia roboczego

na potrzeby ”Pro-Medica” w Ełku Sp. z o.o.”

Znak Sprawy 5095 / 2021

Wykonawca:

………………………………………

…........................................................

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………………....................................................

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. ,,Sukcesywne dostawy odzieży i obuwia roboczego na potrzeby ”Pro-Medica” w Ełku Sp. z o. o.” oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
art. 108 ust 1 ustawy Pzp.

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
art. 109 ust.1 pkt. 4,5 i 7 ustawy Pzp.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

…………………………………………

(podpis)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …….....……. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art 108 ust. 1 pkt 1,2,5 lub 6 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku
z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:

…………………………………………...................................………………………………………………..…………………..........………………...................................………………………………………………....………………………………………………………………………………………………………….............

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.

…………………………………………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.

…………………………………………

(podpis)