Author: Bernard Koczkodon
Last saved by: Komputer

Załącznik nr 1 do SWZ 

FORMULARZ    OFERTOWY
dla wszystkich zadań
  
Zespól Szkół Specjalnych w Świdnicy
ul. Rotmistrza Witolda Pileckiego 3
58-100 Świdnica

Nazwa i adres WYKONAWCY :
.......................................................................
adres email…………………………….
NIP .........................................................      
REGON .................................................
nr telefonu ……………………………
 (w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w formularzu Oferty należy wpisać wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających    się o udzielenie zamówienia)

Wykonawca zalicza się do: (informacje wymagane wyłącznie do celów statystycznych, proszę zaznaczyć odpowiednio X w kratce)

 mikro-przedsiębiorcy      małego przedsiębiorcy      średniego przedsiębiorcy 
     do żadnego z powyżej   

 Odpowiadając na ogłoszenie o zamówieniu pn. „Usługi psychologiczne i pedagogiczne w ramach Rządowego Programu ,,Za Życiem” Z PODZIAŁEM NA ZADANIA”, po zapoznaniu się                     z dokumentacją zamówienia składam następującą ofertę:

Usługi psychologiczne: 

Część nr 1 – około 500 h usług indywidualnych, miejsce świadczenia usługi miasto Świdnica:

Cena brutto za jedną (1) godzinę (h) zegarową usługi wynosi: ……………….. zł ........ gr brutto (słownie:………………………………………………)

Możliwość realizacji usługi w ramach własnego gabinetu TAK* / NIE*
      *wskaż prawidłowe (podkreśl, otocz pętlą, itp.), bądź wykreśl nieprawidłowe

Adres świadczenia usługi w ramach własnego gabinetu: …………………………………..
(Uwaga: cena jednostkowa oraz możliwość realizacji usługi w ramach własnego gabinetu stanowią kryteria oceny ofert. Opis kryteriów został opisany w części XII SWZ)

Usługi psychologiczne:

Część nr 2 - około 500 h usług indywidualnych i grupowych,
miejsce świadczenia usługi miasto Świdnica:

Cena brutto za jedną (1) godzinę (h) zegarową usługi wynosi: ……………….. zł ........ gr brutto (słownie:………………………………………………)

Możliwość realizacji usługi w ramach własnego gabinetu TAK* / NIE*
      *wskaż prawidłowe (podkreśl, otocz pętlą, itp.), bądź wykreśl nieprawidłowe

Adres świadczenia usługi w ramach własnego gabinetu: …………………………………..
(Uwaga: cena jednostkowa oraz możliwość realizacji usługi w ramach własnego gabinetu stanowią kryteria oceny ofert. Opis kryteriów został opisany w części XII SWZ)

Usługi pedagogiczne – terapeutyczne:
Część nr 3 - obejmuje około 200 h, miejsce świadczenia usługi miasto Świdnica:
Cena brutto za jedną (1) godzinę (h) zegarową usługi wynosi: ……………….. zł ........ gr brutto (słownie:………………………………………………)

Możliwość realizacji usługi w ramach własnego gabinetu TAK* / NIE*
      *wskaż prawidłowe (podkreśl, otocz pętlą, itp.), bądź wykreśl nieprawidłowe

Adres świadczenia usługi w ramach własnego gabinetu: …………………………………..
(Uwaga: cena jednostkowa oraz możliwość realizacji usługi w ramach własnego gabinetu stanowią kryteria oceny ofert. Opis kryteriów został opisany w części XII SWZ)

Usługi pedagogiczne – terapeutyczne:
Część nr 4 - obejmuje około 200 h, miejsce świadczenia usługi miasto Świdnica:
Cena brutto za jedną (1) godzinę (h) zegarową usługi wynosi: ……………….. zł ........ gr brutto (słownie:………………………………………………)

Możliwość realizacji usługi w ramach własnego gabinetu TAK* / NIE*
      *wskaż prawidłowe (podkreśl, otocz pętlą, itp.), bądź wykreśl nieprawidłowe

Adres świadczenia usługi w ramach własnego gabinetu: …………………………………..
(Uwaga: cena jednostkowa oraz możliwość realizacji usługi w ramach własnego gabinetu stanowią kryteria oceny ofert. Opis kryteriów został opisany w części XII SWZ)

Usługi pedagogiczne – terapeutyczne:
Część nr 5 - obejmuje około 100 h, miejsce świadczenia usługi miasto Świdnica:
Cena brutto za jedną (1) godzinę (h) zegarową usługi wynosi: ……………….. zł ........ gr brutto (słownie:………………………………………………)

Możliwość realizacji usługi w ramach własnego gabinetu TAK* / NIE*
      *wskaż prawidłowe (podkreśl, otocz pętlą, itp.), bądź wykreśl nieprawidłowe

Adres świadczenia usługi w ramach własnego gabinetu: …………………………………..
(Uwaga: cena jednostkowa oraz możliwość realizacji usługi w ramach własnego gabinetu stanowią kryteria oceny ofert. Opis kryteriów został opisany w części XII SWZ)
Usługi pedagogiczne – terapeutyczne:
Część nr 6 - obejmuje około 40 h, miejsce świadczenia usługi miasto Strzegom:
Cena brutto za jedną (1) godzinę (h) zegarową usługi wynosi: ……………….. zł ........ gr brutto (słownie:………………………………………………)

Możliwość realizacji usługi w ramach własnego gabinetu TAK* / NIE*
      *wskaż prawidłowe (podkreśl, otocz pętlą, itp.), bądź wykreśl nieprawidłowe

Adres świadczenia usługi w ramach własnego gabinetu: …………………………………..
(Uwaga: cena jednostkowa oraz możliwość realizacji usługi w ramach własnego gabinetu stanowią kryteria oceny ofert. Opis kryteriów został opisany w części XII SWZ)

INFORMACJE WSPÓLNE DLA WSZYSTKICH CZĘSCI/ZADAŃ:

1.	Oświadczam/-y, że:
1)	zobowiązujemy się wykonać zamówienie zgodnie z warunkami podanymi w SWZ i projekcie umowy dla danego zadania; 
2)	akceptujemy warunki płatności;
3)	zapoznaliśmy się z warunkami podanymi przez Zamawiającego w SWZ i nie wnosimy do nich żadnych zastrzeżeń;
4)	uzyskaliśmy wszelkie niezbędne informacje do przygotowania oferty i wykonania zamówienia;
5)	akceptujemy postanowienia projektu umowy a także termin realizacji przedmiotu zamówienia dla danego, wybranego przez nas zadania;
6)	uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od dnia upływu terminu składania ofert;
7)	w przypadku udzielenia nam zamówienia zobowiązujemy się do zawarcia umowy  w    miejscu 
i terminie wskazanym przez Zamawiającego.

2. Zadanie objęte przedmiotowym zamówieniem wykonamy samodzielnie/z udziałem podwykonawców*
………………………………..…………………………………………………………………………………………………..………………
(wskazać część zamówienia, której wykonanie powierzy się podwykonawcom wraz z określeniem rodzaju i zakresu)

3.    Wykaz podwykonawców którym Wykonawca zamierza powierzyć zamówienie:
……………………………………………………………………………………………………………………………………… 
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),

4. Oświadczam, że wybór mojej oferty będzie / nie będzie* prowadził do powstania                        u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. 

Jeżeli Wykonawca wskaże będzie (tj. powstanie obowiązek podatkowy u Zamawiającego) należy wskazać:
- nazwę, rodzaj towaru/usługi, której ten obowiązek dotyczy…………………………………….… 
                                                   (rodzaj towaru/usługi) 
- wartość netto (bez podatku VAT) towaru/usługi ………………………………………………….… 
- stawkę podatku od towarów i usług dla danego towaru/usługi, która zgodnie z wiedzą Wykonawcy, będzie miała zastosowanie …………………………………….… (…% VAT) 
(Uwaga dotyczy tylko dostaw/usług dla których obowiązek podatkowy przechodzi na Zamawiającego.) 

5.      Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej 

Imię i nazwisko: .....................................................................................................................................
Stanowisko: .............................................................................................................................................
Zakres*:
-	do reprezentowania w postępowaniu,
-	do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy.

6. Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione, stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa:
1)	 .................................................................................................................................................................................
	
7. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.
8. W zakresie przetwarzania danych, o których mowa w Rozporządzeniu RODO oświadczam, że dysponuję stosownymi gwarancjami wdrożenia odpowiednich środków technicznych                           i organizacyjnych, tak aby przetwarzanie spełniało wymogi Rozporządzenia RODO  i chroniło prawa osób, których dane dotyczą.  

9. Oświadczam, pod rygorem wykluczenia z postępowania a także pod groźbą odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, że wszystkie oświadczenia i informacje zamieszczone                   w ofercie i załączonych do niej dokumentach są kompletne, prawdziwe i opisują stan faktyczny oraz prawny aktualny na dzień złożenia oferty.
10. Oświadczam, że podpisuję niniejszą ofertę, jako osoba do tego upoważniona na podstawie pełnomocnictwa*/odpisu z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej*/odpisu     z Krajowego Rejestru Sądowego*. 
W załączeniu pliki:
- pełnomocnictwo w przypadku składania oferty przez osobę/-y umocowaną/-e;
- oświadczenie/-a o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu oraz o braku podstaw do wykluczenia z postępowania;
- oświadczenie dotyczące wspólnego ubiegania się o udzielenie zamówienia (jeśli dotyczy).

Panel podpisu elektronicznego:
…………….........................., dn. _ _ . _ _ . _ _ _ _r.                
……………….................................................
  
ELEKTRONICZNY PODPIS WYKONAWCY lub 
osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli 
 w imieniu Wykonawcy, w postaci:
- kwalifikowanego podpisu elektronicznego,
- LUB podpisu zaufanego, 
- LUB podpisu osobistego e-dowód. 

*Niepotrzebne skreślić