O F E R T A
Przedmiot przetargu	„Zapewnienie całodobowej opieki bezdomnym zwierzętom ( psom i kotom) Gminy Płock w schronisku oraz doprowadzenie ich z terenu Gminy Płock do schroniska”.
Zamawiający	Gmina Miasto Płock Stary Rynek 1 , 09-400 Płock
Wykonawca (nazwa, adres) adres e - mail	………………..@……………………..
Cena ofertowa za całość /brutto w zł -cyfrowo/ w tym: 1. miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe za usługi weterynaryjne 2. miesięczne wynagrodzenie ryczałtowe za całodobowe prowadzenie schroniska i ochronę przed bezdomnymi zwierzętami 3. całodobowa opieka weterynaryjna w przypadkach zdarzeń drogowych z udziałem zwierząt (bezdomnych i kotów wolno żyjących) za wykonanie jednorazowej czynności w ramach całodobowej opieki weterynaryjnej w przypadku zdarzeń drogowych (maksymalnie 60 zdarzeń).	…..........................… zł …..........................… zł brutto ( 1 miesiąc) …..........................… zł brutto ( 1 miesiąc) …..........................… zł brutto ( 1 zdarzenie )
liczba zwierząt (psów) oddanych do adopcji w ciągu 12 następujących po sobie miesięcy wybranych z ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert. liczba zwierząt (psów) przyjętych do schroniska w w/w okresie	………………………………………………….……………………….…….. …………………………………………………………………….…………...

1.	ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ nie wykonywać zamówienia z udziałem podwykonawców, dostawców lub podmiotów, na których zdolności polega się w rozumieniu dyrektywy 2014/24/UE, o których mowa w art. 5k rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie, w przypadku gdy przypada na nich ponad 10% wartości zamówienia.

Zamówienie zamierzamy zrealizować przy udziale Podwykonawców: (jeżeli na etapie oferty są znani):

a) .................................................................................................................…

(nazwa podwykonawcy i część zamówienia, której wykonanie wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcy)

2. Oświadczam, że jestem mikro/małym/średnim przedsiębiorcą* (na potrzeby informacji o złożonych ofertach).

3. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO (rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.**

4. Wadium zostało wniesione w formie …………………………..

5. Deklarujemy wpłatę zabezpieczenia należytego wykonania umowy w formie …………………….

6. Załącznikami do niniejszej oferty są:

1) ..............................................................................................................

2)...............................................................................................................

3) ...........................................................................................................…

7. Wszelką korespondencję w sprawie przedmiotowego postępowania należy kierować na poniższy adres:

........................................................................................................................

e-mail: ….........................................

* niepotrzebne skreślić. Oświadczenie służy celom informacyjnym na potrzeby ogłoszenia o udzieleniu zamówienia

Zamawiający definiuje mikroprzedsiębiorcę, małego i średniego przedsiębiorcę zgodnie z ustawą z 6 marca 2018 r. Prawo przedsiębiorców.
Art. 7 ust. 1 pkt
1) mikroprzedsiębiorca - przedsiębiorca, który w co najmniej jednym roku z dwóch ostatnich lat obrotowych spełniał łącznie następujące warunki:
a) zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz
b) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz z operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 2 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro;
2) mały przedsiębiorca - przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym roku z dwóch ostatnich lat obrotowych spełniał łącznie następujące warunki:a) zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz

b) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz z operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 10 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów euro- i który nie jest mikroprzedsiębiorcą;
3) średni przedsiębiorca - przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym roku z dwóch ostatnich lat obrotowych spełniał łącznie następujące warunki:

a) zatrudniał średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz

b) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz z operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 50 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 43 milionów euro- i który nie jest mikroprzedsiębiorcą ani małym przedsiębiorcą;

** W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

Załącznik nr 2

Zamawiający:

Gmina – Miasto Płock

Urząd Miasta Płocka

Stary Rynek 1, 09-400 Płock

Wykonawcy wspólnie

ubiegający się o udzielenie zamówienia:

….....................................................

…………………………………………………............

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od

podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

Oświadczenie Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia

składane na podstawie art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 11 września 2019 r.

Prawo zamówień publicznych

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Zapewnienie całodobowej opieki bezdomnym zwierzętom ( psom i kotom) Gminy Płock w schronisku oraz doprowadzenie ich z terenu Gminy Płock do schroniska”.

prowadzonego przez Gminę Miasto Płock oświadczam że:

1) Wykonawca …............................................… (nazwa i adres Wykonawcy) zrealizuje następujące usługi ....................................................…**

2) Wykonawca …............................................… (nazwa i adres Wykonawcy) zrealizuje następujące usługi ....................................................…**

** zgodnie z zakresem wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu przez poszczególnych wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia. Należy dostosować do ilości konsorcjantów.

Załącznik nr 3

Zamawiający:

Gmina – Miasto Płock

Urząd Miasta Płocka

Stary Rynek 1, 09-400 Płock

Wykonawca:

nazwa Wykonawcy*

Wykonawcy wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia*

….....................................................

…………………………………………………............

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od

podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

…………………………………………….................

.............………....................................

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do

reprezentacji)

Oświadczenie dotyczące przepisów sankcyjnych związanych z wojną w Ukrainie

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Zapewnienie całodobowej opieki bezdomnym zwierzętom ( psom i kotom) Gminy Płock w schronisku oraz doprowadzenie ich z terenu Gminy Płock do schroniska”.

prowadzonego przez Gminę – Miasto Płock.

I. W związku z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego OŚWIADCZAM, że:

1) Wykonawca jest* / nie jest* wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy;

2) beneficjentem rzeczywistym Wykonawcy w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest* / nie jest* osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy;

3) jednostką dominującą Wykonawcy w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest* / nie jest* podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r., o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy.

II. W związku z art. 5k ust. 1 Rozporządzenia Rady (UE) NR 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie OŚWIADCZAM, że:

a) jestem* / nie jestem* obywatelem rosyjskim lub osobą fizyczną lub prawną, podmiotem lub organem z siedzibą w Rosji,

b) jestem* / nie jestem* osobą prawną, podmiotem lub organem, do których prawa własności bezpośrednio lub pośrednio w ponad 50% należą do podmiotu, o którym mowa w lit. a),

c) jestem* / nie jestem* osobą fizyczną lub prawną, podmiotem lub organem działającym w imieniu lub pod kierunkiem podmiotu, o którym mowa w lit. a) lub b);

* niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 4

Podmiot udostępniający zasoby:

….....................................................

…………………………………………………............

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od

podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

…………………………………………….................

.............………....................................

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do

reprezentacji)

ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY

do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia

Oświadczam w imieniu …................................................................................................

/nazwa Podmiotu na zasobach, którego Wykonawca polega/

iż oddaję do dyspozycji Wykonawcy .............................................................

/nazwa i adres Wykonawcy/

niezbędne zasoby ….....................................................................................................

/zakres zasobów, które zostaną udostępnione Wykonawcy, np. kwalifikacje zawodowe, doświadczenie, potencjał techniczny/

na potrzeby realizacji zamówienia pn: „Zapewnienie całodobowej opieki bezdomnym zwierzętom ( psom i kotom) Gminy Płock w schronisku oraz doprowadzenie ich z terenu Gminy Płock do schroniska” prowadzonego przez Gminę – Miasto Płock,

oświadczam, iż:

a) udostępniam Wykonawcy w/w zasoby w następującym zakresie:

…..........................................................................................................................

b) sposób i okres udostępnienia Wykonawcy i wykorzystania przez niego zasobów przeze mnie udostępnionych przy wykonywaniu zamówienia:

….........................................................................................................................

c) zrealizuję usługi w zakresie, w jakim Wykonawca polega na moich zdolnościach w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia.