ࡱ> SVRm<7bjbjzGzG4>-\-\ )XX  8F,r$<" $<&<&<&<&<&<&<$>AJ<iJ<4<JJJd$<J$<JJ5d8`ܶd6<<0<6BdB4d8Bd8JJ<J<d<BXR :........................................... (Wykonawca (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: ........................................... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentowania) Gmina Miasta Rypin ul. Warszawska 40 87-500 Rypin O[wiadczenie wykonawcy o niepodleganiu wykluczeniu z postpowaniu skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Budowa parkingu przy ul. CholewiDskiego prowadzonego przez Gmin Miasta Rypin o[wiadczam, co nastpuje: O[wiadczam/y, i| nie podlegam/y wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp z zastrze|eniem ust. 2. UWAGA: WypeBni, gdy zachodz przesBanki wykluczenia z art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 ustawy Pzp, a Wykonawca korzysta z procedury samooczyszczenia, o ktrej mowa w art. 110 ust. 2 ustawy Pzp. Brak wypeBnienia poni|szego oznacza, |e nie zachodz przesBanki wykluczenia. O[wiadczam/y, i| zachodz w stosunku do mnie/nas podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & & & & .. ustawy Pzp (prosz poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem/podjBam nastpujce czynno[ci naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczam/y, |e nie zachodz w stosunku do mnie/nas przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 roku o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2022 roku, poz. 835).dq 4 p v 2 4 & ( 󮝮jUG:G/h5OJQJ^Jh>"hOJQJ^Jh>"h5OJQJ^J(h>"h.t56CJ OJQJ\]^J(hq3Qh756CJ OJQJ\]^Jh>"h75OJQJ^Jh>"h75OJQJ]^J hq3Qh7CJOJQJ^JaJ#hq3Qh76CJOJQJ^JaJ#hq3Qh7CJOJQJ]^JaJ"hq3Qh76CJOJQJ]^Jhq3Qh7CJOJQJ^Jhq3Qh7OJQJ^Jd 8 x 4 v 2 4 \ D @B$dh`a$gd $(`a$gd%\ $a$gd \^\`gd7gd7( D @B<|H²šˆtbtRDhLh5OJQJ^JhLh5OJQJ]^J#hLhOJQJ\^JmHsH&hLh5OJQJ\^JmHsH"hLh5OJQJ]^JaJhLOJQJ^JhL5OJQJ\]^JhLh5OJQJ^JaJhLhOJQJ^Jhq3Qh.t5>*OJQJ^J#hq3Qh5CJOJQJ^JaJh>"h5OJQJ^J:&''X)ph`$a$gddhgd $ & F eWdh^`Wa$gd $ edh^a$gdPl $ edh^a$gdPl $ edx^a$gdPl $ & F eWd^`Wa$gdPl $ & F eVdh^`Va$gd Tz~48: RZflnӾӾӾӣ}}iXiXiXiXiXiXiXi h5OJQJ\^JmHsH&hjh5OJQJ\^JmHsH#hLhPlOJQJ\^JmHsH&hLhPl5OJQJ\^JmHsH4hYqhPlB*CJOJQJ\^JaJmHphsH)hihPlB*CJOJQJ^JaJph#hPlB*CJOJQJ^JaJph4hihPlB*CJOJQJ\^JaJmHphsH&&''V)X)Z)\)^))$+666666666vr]F]B:B:B:B:jh&7Uh&7,h;YhB*CJOJQJ]^JaJph""")h;YhB*CJOJQJ^JaJph"""hjh0JUhq3QhxOJQJ^JaJhLhOJQJ^JaJ *hLh5OJQJ^J$hLh5B*OJQJ^Jph&hLh5OJQJ\^JmHsHU h5OJQJ\^JmHsH-jh0J5OJQJU\^JmHsH O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szym o[wiadczeniu s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. UWAGA. Dokument nale|y podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osob/osoby uprawnion/-ne do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     ZaBcznik Nr 3 do SWZ X)Z) ,$.2666666666777727476787:7$a$ $ & Fa$gd & Fgd $ & F a$gd$a$gd $(`a$gd6777"7$7,7072787:7<7нqhq3QhxOJQJ^JaJhx%hihx5CJOJQJ\]^J%hih5CJOJQJ\]^J%hih5CJOJQJ\]^J%hihi5CJOJQJ\]^JhL5CJOJQJ\]^Jhc%56CJ\]h66666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHT@T  NagBwek 1$$ & Fdh@&a$ 5\aJLL  NagBwek 2$$@&a$OJQJ^JaJJJ  NagBwek 3$$@&a$ 56>*CJJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy 88 0NagBwek  p#4 @4 0Stopka  p#^S^ Tekst podstawowy wcity 3 `CJaJvC"v Tekst podstawowy wcity$Tdh^Ta$OJQJaJmHsHtHXB2X Tekst podstawowy$dha$OJQJ^JaJXQBX Tekst podstawowy 3$a$B*CJaJphZPRZ Tekst podstawowy 2$a$56>*CJ \]PbP Tekst przypisu dolnegoCJaJ&`q 4OdwoBanie przypisu dolnego,Footnote Reference NumberH*V/V ^ZDefault 7$8$H$!B*CJ_HaJmHphsHtHNN 70 Tekst dymkaCJOJQJaJmHsHtHL/L 70Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ`/` cTekst podstawowy wcity ZnakCJOJQJ^J6/6 g0 Stopka ZnakCJaJtt xOTabela - Siatka7:V0:/: 0 NagBwek ZnakCJaJff 7 Akapit z listd^m$CJOJPJQJaJtH fOf ~? Tre[ tekstu% $ eQxd1$7$8$a$5\mHsHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 0> &&(((+( 6<7 X):7<7@ @H 0(  0(  B S  ? _Hlk104444715[` k,- k,-  Er;A:Ґ$e+dFe0=S*RDn!9ev(BC0׸zD3;rueA?? Zd}9^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`OJPJQJ^Jo(- ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(^`56B*CJ^JaJo(ph.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h ^`hH)h p^p`hH.h @ L^@ `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h P^P`hH.h  L^ `LhH.nsn^n`so(  ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh\^\`OJQJo(hHh, ^, `OJQJo(hHh ^ `OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHhl^l`OJQJ^Jo(hHoh<^<`OJQJo(hHh $^$`hH)h ^`hH.h  L^ `LhH.h  ^ `hH.h d^d`hH.h 4L^4`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h^h`o() 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH.nsn^n`so(  ^`OJQJo( pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(Th^T`o(.T^`OJPJQJ^Jo(-^`o(.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L. ? ZueAn!:BC0v( E0=Se+zD3 n[2a2aB2iq{<@ rA@\M?[Qb=3tA0| %\ zd }p vT7'8/|/Me 0w `4 RA[H!" ">",M"j'#$yB$Ee%|%6}%%&dj'pX(s[*f+z-T.a/ k/ X1=2'R2!3s4c'5Z15A67&7+=75:0;<<=2A=$?U?~?/;E HzHlIK~ANLO O KOxObPQq3QqaQfJReR TrVXKX2yX[2YTpYZ^Z] ]8]6_a@a{[aS\d[ze4f/fH2g\giJk7!lHlPl QlklqfrUt>uv1v5vAvIx{a/{#b{(4|J|cPo`x+F.tm?@ACDEFGHIKLMNOPQTUXRoot Entry F'ܶW1Table SBWordDocument 4>SummaryInformation(BDocumentSummaryInformation8JMsoDataStore@[ܶ`ܶNZQ0CU0FQVM5L==2@[ܶ`ܶItem PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q