ࡱ> hjgO9bjbj;;.FQWiQWi#####7777L47k)&" (((((((+G.(Q#(##%)NNN.##(N(NNr%&Ѕ%(;)0k)%V..&&&.#:&N((Hk).c :ZaBcznik nr 3 do SWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/ podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) OZWIADCZENIE W ZAKRESIE NIEPODLEGANIA WYKLUCZENIU (wypeBnia: wykonawca  ktry zBo|yB ofert, wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia  ka|dy z osobna i wsplnie, podwykonawca, podmiot udostpniajcy zasoby w warunkach art. 118 Pzp) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Budowa bazy magazynowo - transportowej ZGK  BolesBaw sp. z o.o. wraz z infrastruktur techniczn nr 13/ZP/2023, prowadzonego przez ZakBad Gospodarki Komunalnej  BolesBaw sp. z o.o., o[wiadczam, co nastpuje: 1. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. 2. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2023 r. poz. 1497) Data & & & & & & & & Podpis osb(-y) wskazanych w dokumencie upowa|niajcym do wystpowania w obrocie prawnym lub posiadajcych peBnomocnictwo O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 i 109 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ,.D^4 ^ ` ϼ||hWGG/|/hzhz6CJOJPJQJ^JaJnH tH hG5OJPJQJ^JnH tH !hG5>*OJPJQJ^JnH tH 'hzhn>*OJPJQJ^JnH tH /hzhn6CJOJPJQJ^JaJnH tH /hzh126CJOJPJQJ^JaJnH tH hzOJPJQJ^JnH tH $hzh12OJPJQJ^JnH tH 'hzhn5OJPJQJ^JnH tH hzh5OJQJ^Jhzh55>*OJQJ^J,.D4 ` , . 0 ` \ ^ $dha$gdn $dhxa$gdndh1$^`gdn 1$`gdG5gdG5 $A]Aa$gdG5 A]AgdG5dgdn$a$gd5 $^a$gdMn  ( * , . 0 ` \ ^  " ӿmWmmmCm2!hMn5OJPJQJ^JnH tH 'hzh125OJPJQJ^JnH tH *hzhl}5>*OJPJQJ^JnH tH 'hzhl}5OJPJQJ^JnH tH 'hzhn5OJPJQJ^JnH tH 2hzhn5>*CJOJPJQJ^JaJnH tH hzhn6OJQJ^Jh'hzhn6OJPJQJ^JnH tH /hzhn6CJOJPJQJ^JaJnH tH 'hG5h12>*OJPJQJ^JnH tH ^ V X Z _WL9$dh[$\$a$gdl}m$ $dha$gdl}dhgd12~kd$$IfF##  t 0644 l` ap ytP$dx$Ifa$gdP$dhx$Ifa$gdP" V X Z ®p_N:)!h<5OJPJQJ^JnH tH 'hMnhMn5OJPJQJ^JnH tH !h\5OJPJQJ^JnH tH !h$Z55OJPJQJ^JnH tH !hT5OJPJQJ^JnH tH hMnOJPJQJ^JnH tH hWrhWr5OJQJ\^JhWr5OJQJ\^J'hMnhl}5OJPJQJ^JnH tH $hzhl}OJPJQJ^JnH tH *hzhl}5>*OJPJQJ^JnH tH 'hzhl}5OJPJQJ^JnH tH LP>@LNTv>@\^dhqqqddddddddddZddh+OJQJ^Jh4Fh4FOJQJ^J hzh4FOJPJQJnH tH hl}OJPJQJnH tH hMn5OJPJQJnH tH h4FOJPJQJnH tH  h4Fh4FOJPJQJnH tH  hzhl}OJPJQJnH tH 'hzhl}6OJPJQJ^JnH tH hKOJQJ^J$hzhl}OJPJQJ^JnH tH "N**4++,,,,,,,,$ dh^ `a$gdzgdz $dha$gdl}$dh[$\$a$gd12m$hj|&(@B*,@BTκ|iii$hzhl}OJPJQJ^JnH tH !hzh4FB*OJQJ^Jphh4FB*OJQJ^JphhzB*OJQJ^Jph!hzhzB*OJQJ^Jph'hzhl}6OJPJQJ^JnH tH  hzh4FOJPJQJnH tH hE^OJQJ^Jh4Fh4FOJQJ^JhiOJQJ^J&*****,*@*B****4++,,@,B,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,L-l-ʶ{{*hzhn5>*OJPJQJ^JnH tH 'hzh/6OJPJQJ^JnH tH !hz6OJPJQJ^JnH tH 'hzhz6OJPJQJ^JnH tH !hzhzB*OJQJ^JphU$hzhl}OJPJQJ^JnH tH hMnOJPJQJ^JnH tH ,& & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Data & & & & & & & & Podpis osb(-y) wskazanych w dokumencie upowa|niajcym do wystpowania w obrocie prawnym lub posiadajcych peBnomocnictwo OZWIADCZENIE W ZAKRESIE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU (wypeBnia: wykonawca  ktry zBo|yB ofert, wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Budowa bazy magazynowo - transportowej ZGK  BolesBaw sp. z o.o. wraz z infrastruktur techniczn nr 13/ZP/2023, prowadzonego przez ZakBad Gospodarki Komunalnej  BolesBaw sp. z o.o, o[wiadczam, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia Data & & & & & & & & Podpis osb(-y) wskazanych w dokumencie upowa|niajcym do wystpowania w obrocie prawnym lub posiadajcych peBnomocnictwo INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & .., w nastpujcym zakresie: ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & .., (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). Data & & & & & & & & Podpis osb(-y) wskazanych w dokumencie upowa|niajcym do wystpowania w obrocie prawnym lub posiadajcych peBnomocnictwo ,,,,,,,,,,,,,L-l-<.$dx$Ifa$gdP$dhx$Ifa$gdP$ dh^ `a$gdzl---...:.<.>.@.B....//////////زp_N=====!h/5OJPJQJ^JnH tH !h5OJPJQJ^JnH tH !h$Z55OJPJQJ^JnH tH !hT5OJPJQJ^JnH tH 'h/hK5OJPJQJ^JnH tH hWrhWr5OJQJ\^JhWr5OJQJ\^JhG5OJPJQJ^JnH tH *hzhn5>*OJPJQJ^JnH tH $hzhnOJPJQJ^JnH tH 'hzhn5OJPJQJ^JnH tH <.>.@.h0011,22tiVKKFFgdz $dha$gdn$dh-DM a$gdz $dha$gdz $dhxa$gdn~kd$$IfF##  t 0644 l` ap ytP///000040h0~000081R1T1V11111222,2~222V333333334444:4~4ѽvvveeeeeeeeeeeeee!hzhzB*OJQJ^JphhKOJPJQJ^JnH tH h/OJPJQJ^JnH tH 'hzhn5OJPJQJ^JnH tH $hzhnOJPJQJ^JnH tH 'hzhn6OJPJQJ^JnH tH hKOJQJ^J$hzhKOJPJQJ^JnH tH !hJl5OJPJQJ^JnH tH '233:456777b889 $dha$gdn$dh-DM a$gdn$ dh^ `a$gdngdz ~4455V5X555555666~666<7V77777777788b8~888V9999999ʷ풒!hzhzB*OJQJ^Jph'hzhn6OJPJQJ^JnH tH $hzhKOJPJQJ^JnH tH hKOJPJQJ^JnH tH $hKhKOJPJQJ^JnH tH $hzhnOJPJQJ^JnH tH ',1h. A!"#$% $$If!vh#v#:V F  t 065#` p ytP$$If!vh#v#:V F  t 065#` p ytPx2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHP`P Normalny$CJOJQJ^J_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy tt nTabela - Siatka7:V0\O\ l}msonormalcxspdrugiedd[$\$ OJQJ^JhOh zTekst komentarza1*$%B*CJOJQJ^JaJnHphtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] F " hl-/~49  "^ ,<.29 !8@0(  B S  ? _Hlk102986805"%  NPUW^_&CQUVVP, m p p a LLPQ_t&CEVQRPPRq r r a  3 3 S S  EQ r;AIe1Rݨ_CeoRݨ ^`5hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. ^`5hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.hhh^h`OJQJo(hH-h88^8`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHh  ^ `OJQJ^Jo(hHohxx^x`OJQJo(hHhHH^H`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhhh^h`OJQJo(hH-h88^8`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHh  ^ `OJQJ^Jo(hHohxx^x`OJQJo(hHhHH^H`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hH E Q EIe1_CeoSGjHr*%r@bPT |)wij" f t KJ#[b}QRW\I H3k!9l"v#d#ns&'Ll(v-'. /11U2@35$Z5Ab5<><7=@=U=>D>-:BtCdDEQ8E4F\GyHiHD9KeP{iQ_S.T UY{Zhw`#aTf1hJl.6mmnMn_qkwGxRzfyz4{O{l}Kg.jh 9o9"_`"LL&nXV +;ki;j=eC\s/WrP{G*z12US"Xz -?:VAz&M(@75%j}0}^:^?W>;z6 ;:mG5CE^ @Lxx xxxx*Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialC.,.{$ Calibri Light7..{$ Calibri5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qdGEG$0G G !0 3q@P ?5!xxs3 ZaBcznik nr 3 do SWZ Mateusz MukaAgnieszka Wadas    Oh+'0p4 0< \ h t Zacznik nr 3 do SWZMateusz Muka Normal.dotmAgnieszka Wadas36Microsoft Office Word@ @C~@`@G G2 Rt Mw  d."System-"System  XM-"System--X@"Calibri Light--- +2 ncZacznik nr 3 do SWZ        2 nc X@ Calibri Light---- @ !p- ,@"Calibri Light---  2 ^c  X@"Calibri Light--- 2 ^ cWykonawca:    2 c  ,@"Calibri Light--- 2 ^ c.  2 c..   +2 ^c...    2 .c  ,@"Calibri Light---  2 }c  42 c(pena nazwa/firma, adres,     2 c   C2 b%cw zalenoci od podmiotu: NIP/PESEL,    2  cKRS/CEiDG)  2 c  --- +2 )^creprezentowany przez:   2 )c ,@ Calibri Light---- @ !+^-  --- +2 =^c...    2 =0c   +2 P^c...    2 P0c  ---------  2 a^c  52 aac(imi, nazwisko, stanowisko/   ---  2 ac  ---,@"Calibri Light- - - ---- - - --- 2 t^cpodsta 2 tcwa   2 tc  %2 tcdo reprezentacji- - -   2 tc)  2 tc  ,@"Calibri Light- - -   2 -c    2 ^c  X@"Calibri Light- - -  .2 (cOwiadczenie wykonawcy         2 c X@ Calibri Light- - - - @ !(-  --- w2 Hcskadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrzenia 2019 r.                      2 c    2 c  X2 3cPrawo zamwie publicznych (dalej jako: ustawa Pzp)                  2 Vc    2 c   - @ !qe)X-  )X - @ !&X)^-   U2 @1X)OWIADCZENIE W ZAKRESIE NIEPODLEGANIA WYKLUCZENIU                2 @gX) X@ Calibri Light- - - - @ !B- --- - @ !XO^-  +2 f^X)(wypenia: wykonawca      2 fX)   2 fX)  2 fX)ktry z 2 f1X)o b2 f?:X)y ofert, wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie           - @ !Xm^-  2 |^ X)zamwienia     2 |X)   2 |X)   2 |X)kady z osobna   2 |X)  2 |! X)i wsplnie   P2 |b.X), podwykonawca, podmiot udostpniajcy zasoby               2 |X)   - @ !X^-  12 'X)w warunkach art. 118 Pzp)           2 X)  '- @ !)V-- @ !)V-- @ !e)W- - @ !)-- @ !)- - @ !p*V- - @ !V-- @ !V-- @ !eW- - @ !p*- - @ !-- @ !- ---  2 ^c  --------------------- m2 ^AcNa potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.            ---  2 Mc--- 2 UcBudowa  2 cbazy  --------------------- 2 ^cmagaz  2 cynowo    2 c-  2 c  w2 Hctransportowej ZGK Bolesaw sp. z o.o. wraz z infrastruktur techniczn            ---  2 c---  2 c --- 2 cnr  ------- - - ------------- - - ------  2 ^c1   2 gc3  2 pc/ZP/202    2 c3 --- +2 c, prowadzonego przez  --- V2 P2cZakad Gospodarki Komunalnej Bolesaw sp. z o.o.    - - -  2 c,  --- 12 ^cowiadczam, co nastpuje:    2  c    2 <^c  ---------  2 Y^c1  2 Yfc.---  2 Yjc --- R2 Y|/cOwiadczam, e nie podlegam wykluczeniu z post       2 Ycp  2 Yco 2 Y" cwania na   2 Yycp 2 Y codstawie    2 Yc   )2 w^cart. 108 ust. 1 usta  2 wcw  2 wcy Pzp.  2 wc  ------------ 2 ^c2.  S2 q0cOwiadczam, e nie podlegam wykluczeniu z postp       2 co 2 cwania ---  2  cn 22 ca podstawie art. 7 ust. 1    j2 ^?custawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach     52 cw zakresie przeciwdziaania    82 ^cwspieraniu agresji na Ukrain    2 .co 2 6 craz suc  2 wcy 2 ~ cch ochronie  2 c  &2 cbezpieczestwa nar   2 Sco  2 [cdowego (Dz.U.      2 c  ------ 2 ^cz 2 2 pc02  2 c3  2 c  2 cr. poz.  2 c1497  2 c)---  2 c  "Arial--ccbbaa ՜.+,0 hp|   Zacznik nr 3 do SWZ Tytu  !"#%&'()*+-./0123456789:;<=>?@ABCEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^`abcdefiRoot Entry FݥkData $1Table,.WordDocument.FSummaryInformation(D4DocumentSummaryInformation8_CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q