ZP-272.5.2023                                                                                                           załącznik nr 1a do SWZ

FORMULARZ CENOWY - TARYFA BW-5
1.	Kalkulacja ceny w skali 12 miesięcy
2.	Szacunkowe zużycie paliwa gazowego w skali 12 miesięcy -  650 000 kWh
3.	Lokalizacja : Ul. Plac Dominikański 3, 37-700 Przemyśl, budynek administracyjny Starostwa Powiatowego w Przemyślu

A. GAZ ZIEMNY WYSOKOMETANOWY
Szacowane zużycie paliwa
gazowego w kWh	Cena jednostkowa netto za 1 kWh paliwa gazowego  zł/kWh	Wartość netto w zł
(kol. 1x2)	
1	2	3	

B. OPŁATA ABONAMENTOWA
Szacowana ilość miesięcy
	Cena jednostkowa netto za opłatę abonamentową [zł/m-c]	Wartość netto w zł
(kol. 1x2)	
1	2	3	

C. OPŁATA DYSTRYBUCYJNA STAŁA
Szacowana ilość godzin w okresie
12 miesięcy [h]	Moc zamawiana kWh/h	Cena jednostkowa netto za opłatę
sieciową stałą [ za h] kWh	Wartość netto w zł
(kol. 1x2x3)
	
1	2	3	4	

D. OPŁATA DYSTRYBUCYJNA ZMIENNA
Szacowane zużycie paliwa
gazowego w kWh	Cena jednostkowa netto za opłatę sieciową zmienną  zł/kWh	Wartość netto w zł
(kol. 1x2)
	
1	2	3	

RAZEM WARTOŚĆ NETTO - SUMA WARTOŚCI (A+B+C+D)+		
PODATEK VAT		
RAZEM WARTOŚĆ BRUTTO ( KOSZT NETTO + PODATEK VAT)		

UWAGA: Należy podać z dokładnością do 5 miejsc po przecinku: A. cenę jednostkową netto z 1 kWh paliwa gazowego (kol.2), C. cenę jednostkową netto za opłatę dystrybucyjną stałą (kol. 3),
D. cenę jednostkową netto za opłatę dystrybucyjną zmienną (kol. 2),.

…………………						……………………………………..
Data					(osoba/y uprawniona/e do reprezentacji/pełnomocnik)

ZP-272.5.2023
załącznik nr 1a do SWZ

FORMULARZ CENOWY – TARYFA BW- 5

1.	Kalkulacja ceny w skali 12 miesięcy
2.	Szacunkowe zużycie paliwa gazowego w skali 12 miesięcy –  300 000 kWh
3.	Lokalizacja : Korytniki 14, 37-741 Krasiczyn, 

A. GAZ ZIEMNY WYSOKOMETANOWY
Szacowane zużycie paliwa
gazowego w kWh	Cena jednostkowa netto za 1 kWh paliwa gazowego  zł/kWh	Wartość nett o w zł
(kol. 1x2)	
1	2	3	

B. OPŁATA ABONAMENTOWA
Szacowana ilość miesięcy
	Cena jednostkowa netto za opłatę abonamentową [zł/m-c]	Wartość netto w zł
(kol. 1x2)	
1	2	3	

C. OPŁATA DYSTRYBUCYJNA STAŁA
Szacowana ilość godzin w okresie
12 miesięcy [h]	Moc zamawiana kWh/h	Cena jednostkowa netto za opłatę
sieciową stałą [ za h] kWh	Wartość netto w zł
(kol. 1x2x3)
	
1	2	3	4	

D. OPŁATA DYSTRYBUCYJNA ZMIENNA
Szacowane zużycie paliwa
gazowego w kWh	Cena jednostkowa netto za opłatę sieciową zmienną  zł/kWh	Wartość netto w zł
(kol. 1x2)
	
1	2	3	

RAZEM WARTOŚĆ NETTO - SUMA WARTOŚCI (A+B+C+D)+		
PODATEK VAT		
RAZEM WARTOŚĆ BRUTTO ( KOSZT NETTO + PODATEK VAT)		

UWAGA: Należy podać z dokładnością do 5 miejsc po przecinku: A. cenę jednostkową netto z 1 kWh paliwa gazowego (kol.2), C. cenę jednostkową netto za opłatę dystrybucyjną stałą (kol. 3),
D. cenę jednostkową netto za opłatę dystrybucyjną zmienną (kol. 2),.

…………………						……………………………………..
Data					        (osoba/y uprawniona/e do reprezentacji/pełnomocnik)

ZP-272.5.2023
Załącznik nr 1a do SWZ

FORMULARZ CENOWY – TARYFA BW-3.12T

1.	Kalkulacja ceny w skali 12 miesięcy
2.	Szacunkowe zużycie paliwa gazowego w skali 12 miesięcy –  55 000 kWh
3.	Lokalizacja : BUDYNEK OFICYNY, PLAC DOMINIKAŃSKI 3, 37-700 PRZEMYŚL 

A. GAZ ZIEMNY WYSOKOMETANOWY
Szacowane zużycie paliwa
gazowego w kWh	Cena jednostkowa netto za 1 kWh paliwa gazowego  zł/kWh	Wartość nett o w zł
(kol. 1x2)	
1	2	3	

B. OPŁATA ABONAMENTOWA
Szacowana ilość miesięcy
	Cena jednostkowa netto za opłatę abonamentową [zł/m-c]
	Wartość netto w zł
(kol. 1x2)	
1	2	3	

C. OPŁATA DYSTRYBUCYJNA STAŁA
Szacowana ilość w miesięcy (m-c) 
	Cena jednostkowa netto za opłatę sieciową stałą [ zł/m-c] 	Wartość netto w zł
(kol. 1x2)
	
1	2	3	

D. OPŁATA DYSTRYBUCYJNA ZMIENNA
Szacowane zużycie paliwa
gazowego w kWh	Cena jednostkowa netto za opłatę sieciową zmienną  zł/kWh	Wartość netto w zł
(kol. 1x2)
	
1	2	3	

RAZEM WARTOŚĆ NETTO - SUMA WARTOŚCI (A+B+C+D)+		
PODATEK VAT		
RAZEM WARTOŚĆ BRUTTO ( KOSZT NETTO + PODATEK VAT)		

UWAGA: Należy podać z dokładnością do 5 miejsc po przecinku: A. cenę jednostkową netto z 1 kWh paliwa gazowego (kol.2), C. cenę jednostkową netto za opłatę dystrybucyjną stałą (kol. 3),
D. cenę jednostkową netto za opłatę dystrybucyjną zmienną (kol. 2),.

…………………						……………………………………..
Data					       (osoba/y uprawniona/e do reprezentacji/pełnomocnik)