Załącznik nr 3 do SWZ
PS.26.2.1.2023             

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
- uwzględniające przesłanki wykluczenia z art. 5k lub art. 5l Rozporządzenia nr 833/2014 oraz art. 7 ust. 1 ustawy o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego

składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp

na potrzeby postępowania prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji, którego przedmiotem jest: „Organizacja czterech trzydniowych spotkań edukacyjno-szkoleniowych połączonych z wizytami w mieszkaniach wspomaganych na terenie gmin województwa podlaskiego”

Zamawiający: Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej w Białymstoku 
 		 ul. Kombatantów 7, 15-110  Białystok

Działając w imieniu i na rzecz: 
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
(pełna nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia) 
1.	Oświadczam, iż nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, iż nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 1, 4 i 7 ustawy Pzp.
3.	[UWAGA: zastosować, gdy zachodzą przesłanki wykluczenia z art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 i 7, a wykonawca korzysta z procedury samooczyszczenia, o której mowa w art. 110 ust. 2 ustawy Pzp] Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …. ustawy Pzp (podając mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 i 7 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środku naprawcze (należy wskazać): ………………………………………………………………………………………………………………….
4.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art.  7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (t.j. Dz. U. z 2023 poz. 129 z zm.) 
5.	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 5k lub art. 5l Rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. U. UE. L. z 2014 r. Nr 229, str. 1 z późn. zm.), w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1)  
6.	Oświadczam,  że wszystkie informacje podane  w powyższych  oświadczeniach  są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

NINIEJSZY PLIK PODPISUJE WYKONAWCA/WYKONAWCY
 KWALIFIKOWALNYM PODPISEM ELEKTRONICZNYM, 
PODPISEM ZAUFANYM LUB PODPISEM OSOBISTYM