ࡱ> qsp5bjbj.$ϿdϿdD ooX} b} n}n}n}}}}8}}4}  ~ ~ ~ ~ ~~  qssssss$҇`-n}~~n}n} ~ ~Ā---|n} ~n} ~q-q--- ~\ -]ڀ0 -2p2-2n}-0-( 2o |:ZaBcznik nr 4 do SWZ PZ.271.21.2024 WYKONAWCA: Lp.Nazwa(y) Wykonawcy(w)Adres(y) Wykonawcy(w)NIP Przystpujc do postpowania o udzielenie zamwienia publicznego realizowanego w trybie podstawowym pn.  Przebudowa i rozbudowa [wietlicy w Zawadach  opracowanie dokumentacji projektowo  kosztorysowej, na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Prawo zamwieD publicznych o[wiadczam/my, |e: q ,.<@JLNPbdhjpr ūtcN)hCM5CJOJPJQJ^JaJnHtH hwQ5CJOJQJ\^JaJhwQCJOJQJ^JaJ&hwQ5B*CJOJQJ^JaJph)hwQ5;B*CJOJQJ^JaJph3jhwQ0J5B*CJOJQJU^JaJphhwQ5CJOJQJ^JaJ&hCM5B*CJOJQJ^JaJphhwQ&hwQ5B*CJOJQJ^JaJph.LPjr $$$Ifa$$$$dxx1$a$ $$ 1$a$$$ 3-x1$7$]-a$$$ 3-x1$7$]-a$ym_R__ $$x$Ifa$$$x$G$Ifa$ $$$G$Ifa$kd$$If.\3>%3  j    44 lalp(.  {qYMM $$$1$Ifa$$$$ 8hd1$^ha$ $<@&a$kd$$If\3>%3 j   44 lalp(  \ ^ z ~ , . 0 2 >  &(*Dpθθpnp__hwQ6CJOJQJ^JaJUhwQCJOJPJQJ^JaJhwQCJOJPJQJ^JaJhwQhwQCJOJQJ^JaJ*hwQCJOJQJ^JaJmHnHsHtH+h #5CJOJQJ\]^JaJnH9tH91h #h #5CJOJQJ\]^JaJnH9tH9/hCM5CJOJPJQJ\]^JaJnH9tH9$nale|/ymy do grupy kapitaBowej (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, o ktrej mowa w art. art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp, w skBad ktrej wchodz nastpujce podmioty: * Lp.Podmioty nale|ce do grupy kapitaBowej123 q nie nale|/ymy do grupy kapitaBowej (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentw , o ktrej mowa w art. art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp *. * Zaznaczy odpowiedni kwadrat.  Wykonawca modeluje tabel powy|ej w zale|no[ci od swego skBadu.      =Skd$$If0h#K  44 lap $$$1$G$Ifa$ $$$1$Ifa$Skd$$If0h#K    44 lap "$=Skd$$If0h#K    44 lap $$$1$G$Ifa$ $$$1$Ifa$Skd*$$If0h#K  44 lap$&hjlprvx|~d$ ^ a$$da$$$$-1$7$]-a$$$$ 8hd1$^ha$jlnrtxz~jhm(Uhm(jhwQ0JOJQJUhwQ#hwQB*CJOJQJ^JaJph,1h. A!"#$% $$If!vh#v3#vj #v #v:V .,535j 5 5/  /  / /  /  / / alp($$If!vh#v3#vj #v #v:V 535j 5 5/  / / / / / /  alp($$Ifh!vh#vK#v:V 5K5/  / /  / / ap$$Ifh!vh#vK#v:V 5K5/  /  / / /  ap$$Ifh!vh#vK#v:V 5K5/  /  / /  ap$$Ifh!vh#vK#v:V 5K5/  /  / /  apw666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666_HmHnHsHtHf`f Normalnyd*$,CJOJPJQJ^J_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy L/L Domy[lna czcionka akapitu3L/L Domy[lna czcionka akapitu2L/L Domy[lna czcionka akapitu1No!N Znaki przypisw dolnychCJH*^/1^ Tekst przypisu dolnego ZnakOJPJQJ^JP/AP Tekst przypisu dolnego Znak1RoQR OdwoBanie przypisu dolnego1H*N/aN Znaki przypisw koDcowychH*P/qP WW-Znaki przypisw koDcowychV/V OdwoBanie przypisu koDcowego1H*0/0 WW8Num1z06]0/0 WW8Num2z05>**/* WW8Num2z16/6 WW8Num3z1 OJQJ^J0/0 WW8Num5z05>**/* WW8Num5z10/0 WW8Num7z06]0/0 WW8Num8z05>**/* WW8Num8z14/!4 WW8Num9z0 56CJ</1< WW8Num9z156CJ\aJj/Aj Tekst przypisu koDcowego ZnakOJPJQJ^JmHsH6/Q6 ListLabel 91352/a2 ListLabel 9142/q2 ListLabel 9152/2 ListLabel 9162/2 ListLabel 9172/2 ListLabel 9182/2 ListLabel 9192/2 ListLabel 9202/2 ListLabel 921D/D Default Paragraph Font2/2 NagBwek Znak./. Stopka Znak/ Stopka + PogrubienieP567:;>*@B*CJOJPJQJRHdS*\]^J_HaJmHphsH>/!> Akapit z list ZnakR/1R Tekst podstawowy ZnakOJPJQJ^JV/AV Unresolved MentionB*fHph`^\q R/QR Font Style61!B*CJOJPJQJ^JaJphL/aL Tekst dymka ZnakCJOJ QJ ^J aJ2/q2 markedcontent2/2 ListLabel 15>/> ListLabel 2OJPJQJ^J./. ListLabel 32/2 ListLabel 45./. ListLabel 5./. ListLabel 6./. ListLabel 7./. ListLabel 8./. ListLabel 9</< ListLabel 10 >*B*ph4/!4 ListLabel 11>*4/14 ListLabel 12>*4/A4 ListLabel 13>*4/Q4 ListLabel 14>*4/a4 ListLabel 15>*4/q4 ListLabel 16>*4/4 ListLabel 17>*4/4 ListLabel 18>*4/4 ListLabel 1950/0 ListLabel 200/0 ListLabel 210/0 ListLabel 220/0 ListLabel 230/0 ListLabel 240/0 ListLabel 250/0 ListLabel 260/!0 ListLabel 27L/1L ListLabel 285B*OJPJQJ^Jph4/A4 ListLabel 2950/Q0 ListLabel 300/a0 ListLabel 310/q0 ListLabel 32@/@ ListLabel 33OJPJQJ^J0/0 ListLabel 340/0 ListLabel 350/0 ListLabel 364/4 ListLabel 3750/0 ListLabel 380/0 ListLabel 390/0 ListLabel 400/0 ListLabel 410/0 ListLabel 420/!0 ListLabel 430/10 ListLabel 440/A0 ListLabel 454/Q4 ListLabel 4650/a0 ListLabel 470/q0 ListLabel 480/0 ListLabel 490/0 ListLabel 500/0 ListLabel 510/0 ListLabel 520/0 ListLabel 530/0 ListLabel 544/4 ListLabel 5550/0 ListLabel 560/0 ListLabel 570/0 ListLabel 580/!0 ListLabel 590/10 ListLabel 600/A0 ListLabel 610/Q0 ListLabel 620/a0 ListLabel 63D/qD ListLabel 645OJ PJQJ ^J0/0 ListLabel 650/0 ListLabel 660/0 ListLabel 670/0 ListLabel 680/0 ListLabel 690/0 ListLabel 700/0 ListLabel 710/0 ListLabel 72</< ListLabel 73 5B*ph0/0 ListLabel 74@/!@ ListLabel 75OJ PJQJ ^J0/10 ListLabel 760/A0 ListLabel 770/Q0 ListLabel 780/a0 ListLabel 790/q0 ListLabel 800/0 ListLabel 814/4 ListLabel 82>*4/4 ListLabel 83>*4/4 ListLabel 84>*4/4 ListLabel 85>*4/4 ListLabel 86>*4/4 ListLabel 87>*4/4 ListLabel 88>*4/ 4 ListLabel 89>*4/ 4 ListLabel 90>*4/! 4 ListLabel 9150/1 0 ListLabel 920/A 0 ListLabel 930/Q 0 ListLabel 940/a 0 ListLabel 950/q 0 ListLabel 960/ 0 ListLabel 970/ 0 ListLabel 980/ 0 ListLabel 99F/ F ListLabel 1005OJ PJQJ ^J2/ 2 ListLabel 1012/ 2 ListLabel 1022/ 2 ListLabel 1032/ 2 ListLabel 1042/ 2 ListLabel 1052/ 2 ListLabel 1062/! 2 ListLabel 1072/1 2 ListLabel 108F/A F ListLabel 1095OJPJQJ^J2/Q 2 ListLabel 1102/a 2 ListLabel 1116/q 6 ListLabel 11252/ 2 ListLabel 1132/ 2 ListLabel 1142/ 2 ListLabel 1152/ 2 ListLabel 1162/ 2 ListLabel 1176/ 6 ListLabel 118>*6/ 6 ListLabel 119>*6/ 6 ListLabel 120>*6/ 6 ListLabel 121>*6/ 6 ListLabel 122>*6/! 6 ListLabel 123>*6/1 6 ListLabel 124>*6/A 6 ListLabel 125>*6/Q 6 ListLabel 126>*P/a P ListLabel 12756CJOJPJQJ^JaJ2/q 2 ListLabel 1282/ 2 ListLabel 1292/ 2 ListLabel 1302/ 2 ListLabel 1312/ 2 ListLabel 1322/ 2 ListLabel 1332/ 2 ListLabel 1342/ 2 ListLabel 1356/ 6 ListLabel 136>*6/ 6 ListLabel 137>*6/ 6 ListLabel 138>*6/! 6 ListLabel 139>*6/1 6 ListLabel 140>*6/A 6 ListLabel 141>*6/Q 6 ListLabel 142>*6/a 6 ListLabel 143>*6/q 6 ListLabel 144>*6/ 6 ListLabel 14552/ 2 ListLabel 1466/ 6 ListLabel 14756/ 6 ListLabel 14852/ 2 ListLabel 1492/ 2 ListLabel 1502/ 2 ListLabel 1512/ 2 ListLabel 1522/ 2 ListLabel 1536/ 6 ListLabel 15452/! 2 ListLabel 1552/1 2 ListLabel 1562/A 2 ListLabel 1572/Q 2 ListLabel 1582/a 2 ListLabel 1592/q 2 ListLabel 1602/ 2 ListLabel 1612/ 2 ListLabel 162F/ F ListLabel 1635OJPJQJ^J2/ 2 ListLabel 1642/ 2 ListLabel 1652/ 2 ListLabel 1662/ 2 ListLabel 1672/ 2 ListLabel 1682/2 ListLabel 1692/2 ListLabel 1702/!2 ListLabel 1716/16 ListLabel 172>*6/A6 ListLabel 173>*6/Q6 ListLabel 174>*6/a6 ListLabel 175>*6/q6 ListLabel 176>*6/6 ListLabel 177>*6/6 ListLabel 178>*6/6 ListLabel 179>*6/6 ListLabel 180>*6/6 ListLabel 181>*6/6 ListLabel 182>*6/6 ListLabel 183>*6/6 ListLabel 184>*6/6 ListLabel 185>*6/6 ListLabel 186>*6/!6 ListLabel 187>*6/16 ListLabel 188>*6/A6 ListLabel 189>*6/Q6 ListLabel 19052/a2 ListLabel 1912/q2 ListLabel 1922/2 ListLabel 1932/2 ListLabel 1942/2 ListLabel 1952/2 ListLabel 1962/2 ListLabel 1972/2 ListLabel 1986/6 ListLabel 199>*6/6 ListLabel 200>*6/6 ListLabel 201>*6/6 ListLabel 202>*6/!6 ListLabel 203>*6/16 ListLabel 204>*6/A6 ListLabel 205>*6/Q6 ListLabel 206>*6/a6 ListLabel 207>*6/q6 ListLabel 208>*6/6 ListLabel 209>*6/6 ListLabel 210>*6/6 ListLabel 211>*6/6 ListLabel 212>*6/6 ListLabel 213>*6/6 ListLabel 214>*6/6 ListLabel 215>*6/6 ListLabel 216>*8/8 ListLabel 2175B*2/2 ListLabel 2182/!2 ListLabel 2192/12 ListLabel 2202/A2 ListLabel 2212/Q2 ListLabel 2222/a2 ListLabel 2232/q2 ListLabel 2242/2 ListLabel 2256/6 ListLabel 22652/2 ListLabel 2276/6 ListLabel 22856/6 ListLabel 22952/2 ListLabel 2302/2 ListLabel 2312/2 ListLabel 2322/2 ListLabel 2332/2 ListLabel 2346/!6 ListLabel 23552/12 ListLabel 2362/A2 ListLabel 2372/Q2 ListLabel 2382/a2 ListLabel 2392/q2 ListLabel 2402/2 ListLabel 2412/2 ListLabel 2422/2 ListLabel 2432/2 ListLabel 2442/2 ListLabel 2452/2 ListLabel 2462/2 ListLabel 2472/2 ListLabel 2482/2 ListLabel 2492/2 ListLabel 2502/!2 ListLabel 2512/12 ListLabel 2526/A6 ListLabel 25352/Q2 ListLabel 2542/a2 ListLabel 2552/q2 ListLabel 2562/2 ListLabel 2572/2 ListLabel 2582/2 ListLabel 2592/2 ListLabel 2602/2 ListLabel 2616/6 ListLabel 262>*6/6 ListLabel 263>*6/6 ListLabel 264>*6/6 ListLabel 265>*6/6 ListLabel 266>*6/!6 ListLabel 267>*6/16 ListLabel 268>*6/A6 ListLabel 269>*6/Q6 ListLabel 270>*6/a6 ListLabel 27152/q2 ListLabel 2722/2 ListLabel 2732/2 ListLabel 2742/2 ListLabel 2752/2 ListLabel 2762/2 ListLabel 2772/2 ListLabel 2782/2 ListLabel 2796/6 ListLabel 28052/2 ListLabel 2812/2 ListLabel 2822/!2 ListLabel 2832/12 ListLabel 2842/A2 ListLabel 2852/Q2 ListLabel 2862/a2 ListLabel 2872/q2 ListLabel 288>/> ListLabel 289 5B*ph2/2 ListLabel 2902/2 ListLabel 2912/2 ListLabel 2922/2 ListLabel 2932/2 ListLabel 2942/2 ListLabel 2952/2 ListLabel 2962/2 ListLabel 2976/6 ListLabel 29852/!2 ListLabel 2992/12 ListLabel 3002/A2 ListLabel 3012/Q2 ListLabel 3022/a2 ListLabel 3032/q2 ListLabel 3042/2 ListLabel 3052/2 ListLabel 3062/2 ListLabel 3072/2 ListLabel 3082/2 ListLabel 3092/2 ListLabel 3102/2 ListLabel 3112/2 ListLabel 3122/2 ListLabel 3132/2 ListLabel 3142/!2 ListLabel 3158/18 ListLabel 3166]2/A2 ListLabel 3172/Q2 ListLabel 3182/a2 ListLabel 3192/q2 ListLabel 3202/2 ListLabel 3212/2 ListLabel 3222/2 ListLabel 3232/2 ListLabel 324F/F ListLabel 325CJOJQJ^JaJ2/2 ListLabel 3262/2 ListLabel 3272/2 ListLabel 3282/2 ListLabel 3292/2 ListLabel 3302/!2 ListLabel 3312/12 ListLabel 3322/A2 ListLabel 3332/Q2 ListLabel 3342/a2 ListLabel 3352/q2 ListLabel 3362/2 ListLabel 3372/2 ListLabel 3382/2 ListLabel 3392/2 ListLabel 3402/2 ListLabel 3412/2 ListLabel 3426/6 ListLabel 34352/2 ListLabel 3442/2 ListLabel 3452/2 ListLabel 3462/!2 ListLabel 3472/12 ListLabel 3482/A2 ListLabel 3492/Q2 ListLabel 3502/a2 ListLabel 351B/qB ListLabel 352CJOJ QJ ^JB/B ListLabel 353CJOJ QJ ^JB/B ListLabel 354CJOJQJ^JB/B ListLabel 355CJOJQJ^JB/B ListLabel 356CJOJQJ^JB/B ListLabel 357CJOJQJ^JB/B ListLabel 358CJOJQJ^JB/B ListLabel 359CJOJQJ^JB/B ListLabel 360CJOJQJ^J2/2 ListLabel 3612/2 ListLabel 3622/!2 ListLabel 3632/12 ListLabel 3642/A2 ListLabel 3652/Q2 ListLabel 3662/a2 ListLabel 3672/q2 ListLabel 3682/2 ListLabel 3692/2 ListLabel 3702/2 ListLabel 3712/2 ListLabel 3722/2 ListLabel 3732/2 ListLabel 3742/2 ListLabel 3752/2 ListLabel 3762/2 ListLabel 3772/2 ListLabel 3782/!2 ListLabel 3792/12 ListLabel 3802/A2 ListLabel 3812/Q2 ListLabel 3822/a2 ListLabel 3832/q2 ListLabel 3842/2 ListLabel 3852/2 ListLabel 3862/2 ListLabel 387>/> ListLabel 388 5CJaJ:/: ListLabel 3895CJ2/2 ListLabel 3902/2 ListLabel 3912/2 ListLabel 3922/2 ListLabel 3932/2 ListLabel 3942/!2 ListLabel 3952/12 ListLabel 396\/A\ Tekst tre[ci_)CJOJ PJ QJ ^J aJfHq R/QR OdwoBanie przypisu dolnego2H*V/aV OdwoBanie przypisu koDcowego2H*Z/qZ Tekst dymka Znak1 CJOJ PJQJ ^J aJnHtHP& P OdwoBanie przypisu dolnegoH*T* T OdwoBanie przypisu koDcowegoH*RR NagBwek3 x$OJ QJ CJPJ ^J aJJBJ Tekst podstawowyd*/* Lista^J H"H Legenda xx $CJ6^J aJ]<< Indeks $mHsH^J _HRR NagBwek2 x$OJ QJ CJPJ ^J aJJJ Legenda2 xx $CJ6^J aJ]RR NagBwek1 x$OJ QJ CJPJ ^J aJJ"J Legenda1 xx $CJ6^J aJ]n@2n Tekst przypisu dolnegodOJQJCJPJ^JaJBBB Zawarto[ tabeli1$ $JARJ NagBwek tabeli $a$ $5\jbj Akapit z listd^]`OJQJCJPJ^JaJh/rh Default*$9B*CJKHOJPJQJ^J_HaJmHnHphsHtHRR Normal (Web)dOJQJPJ^J^/^ Standard *$1$9D(CJKHPJ^J_H9aJmHnHsHtHPP List Paragraph^]`m$Z/Z Text bodydx*$1$9DKH_H9mHnHsHtHNN Balloon TextdOJ QJ CJ^J aJb/b Style15d*$1$9D(CJKHPJ^J_H9aJmHnHsHtHVV pkt"d$a$^S]`<<OJQJPJ^JaJnn Kolorowa lista  akcent 11d^]`m$xx Tekst tre[ci-d^]`\-DM OJ QJ CJPJ ^J aJTT Tekst dymkadOJ QJ CJ^J aJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 1CF$    $ 8@0(  B S  _Hlk69214845?A?BX[rsw_ ? #m(CMwQ Db!@????( UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialC.,.{$ Calibri Light;Wingdings7..{$ Calibri5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New7$BCambria9. . Segoe UI7. [ @VerdanaG&  xP!Liberation SansG. P<*Microsoft YaHei?. Lucida Sans;(SimSun[SO5 MangalA$BCambria Math"AhUćߚħ C!0KP !!xxr Anna Rutkowska Ewelina Janus Oh+'0|   , 8 D P\dltAnna Rutkowska Normal.dotmEwelina Janus4Microsoft Office Word@F#@J<@x!c@n  ՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_abcdefgijklmnorRoot Entry FP  tData 1Table2WordDocument.$SummaryInformation(`DocumentSummaryInformation8hCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q