Załącznik nr 10 do SWZ
UMiG-ZP.271.2.1.2021

WYKAZ OSÓB
skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, kontrolę jakości lub kierowanie robotami budowlanymi, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami

Dotyczy postępowania: Rozbudowa, modernizacja i wyposażenie świetlicy wiejskiej w Wiosce wraz z infrastrukturą towarzyszącą

W celu zweryfikowania zdolności Wykonawcy do należytego wykonania udzielanego zamówienia na podstawie warunku udziału w postępowaniu w zakresie osób wskazanym w rozdziale VIII ust. 2 pkt 4 lit.b, c i d, które skieruję(-my) do wykonywania zamówienia, opisanego w niniejszym przetargu, przedstawiam(-y) poniższy wykaz osób:

Lp.	Imię i
nazwisko	Stanowisko w realizacji zamówienia i zakres wykonywanych czynności	Kwalifikacje zawodowe/uprawnienia/doświadczenie	Informacja o podstawie do dysponowania osobą*	
1	
				
2	
				
3	
				
4	

*) podać rodzaj umowy, inną formę zapewniającą udział w realizacji zamówienia lub oświadczenie o możliwości oddania do dyspozycji zasobów niezbędnych do realizacji zamówienia zgodnie z art. 118 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych

…...........................................................
imienna pieczątka i podpis
(osoby upoważnionej lub osób upoważnionych)

…………………………………………………….
                 miejscowość i data                          

Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji.

…...........................................................
imienna pieczątka i podpis
(osoby upoważnionej lub osób upoważnionych)

…………………………………………………….
                 miejscowość i data