Załącznik nr 5 do SWZ 

    Zamawiający:
                                                                                                                                                                                            Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Świdnicy, 
                                                                                                                                                                                                     ul. Wałbrzyska 15, 58-100 Świdnica
Wykonawca:
……………………………………………………
(Dane Wykonawcy)

reprezentowany przez:
…………………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie Wykonawcy    

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego 
pn. ………………………………………………………………….……………………………………………………………………….. 
(nazwa nadana zamówieniu)

prowadzonego przez PCPR Świdnica oświadczam, że jestem pod stałą superwizją pracy własnej.  

                                                                        Panel podpisu elektronicznego:
…………….........................., dn. _ _ . _ _ . _ _ _ _r.                
                                                                                                                                                                                          
                                                                            ……………….................................................
                                                                                                                                                                                                                                                                  
ELEKTRONICZNY PODPIS WYKONAWCY lub osoby                                                                                                                                                                                                                                                                                                    
                                                                                                    uprawnionej do składania oświadczeń woli                                                                                                                                                                                                                                                                                        
                                                                                                    w imieniu Wykonawcy, w postaci:                                                                                                                                                                                                                                      
                                                                                                    - kwalifikowanego podpisu elektronicznego,                                                                                                                                                                                                                                                  
                                                                                                    - LUB podpisu zaufanego,                                                                                                                                                                                                                                  
                                                                                                    - LUB podpisu osobistego e-dowód.