ࡱ> OQNo#bjbj>><:T\T\84\T**^^^^^)))))))$~,4/n)9)^^4*!!!j^^)!)!!1$Y$^e1I$)$*0T*Q$//Y$Y$&/$!)) T*/R H: Nr postpowania: IiZ.271.1.2023 ZaBcznik Nr 3 do SWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Wykaz wykonanych robt budowlanych Dotyczy: zamwienia publicznego pn.: Miasteczko Ruchu Drogowego Poni|ej przedstawiam/y wykaz wykonanych robt budowlanych na speBnienie warunku zdolno[ci technicznej lub zawodowej okre[lonego w SWZ ROZDZIAA VIII pkt 2 ppkt 4) L.pNazwa i adres podmiotu na rzecz, ktrego wykonano robotyPrzedmiot zamwienia (podanie nazwy roboty budowlanej i miejsca jej realizacji z opisem pozwalajcym na ocen speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu)Data wykonania zamwienia  zakoDczenia (dzieD- miesic-rok)Warto[ wykonan&68@B    ( ײtbPF=7= h`'CJho#(h`'CJho#(h`'5CJ#h+t5>*CJOJQJ\^JaJ#h*35>*CJOJQJ\^JaJ&hOhIW5>*CJOJQJ^JaJ)hOhz356CJOJQJ]^JaJ)hOhz36CJOJQJ\]^JaJ&hOh05CJOJQJ\^JaJ hB5CJOJQJ\^JaJ&hOhz35CJOJQJ\^JaJ hOhz3CJOJQJ^JaJhK?    ( ` , n $$dxx7$8$H$^a$gd)$$x7$8$H$^`a$gd`' $da$gd`'dgd`'$a$gdIWgd)gdE `  " , ( 0 ʸyeQ?-#h*3hNL>*CJOJQJ^JaJ#h*3hR>*CJOJQJ^JaJ&hZ#hZ#5CJOJQJ\^JaJ&hOh95>*CJOJQJ^JaJ)hZ#h .{5>*CJOJQJ\^JaJ)hZ#hj5>*CJOJQJ\^JaJ)hZ#h95>*CJOJQJ\^JaJ#h+t5>*CJOJQJ\^JaJ#h`'5>*CJOJQJ\^JaJ h`'CJho#(h`'CJho#(h`'>*CJho#(h`'6CJ0 2 4 h j l n p ʹvgvUC1C#hOhjCJOJQJ\^JaJ#hOhWCJOJQJ\^JaJ#hOhu CJOJQJ\^JaJhgGCJOJQJ\^JaJ#hOhRCJOJQJ\^JaJhZ#CJOJQJ\^JaJ h`'hgGCJOJQJ^JaJ h*3hqCJOJQJ^JaJ h*3h*3CJOJQJ^JaJ&hBhB5>*CJOJQJ^JaJhB>*CJOJQJ^JaJ#h*3hZ#>*CJOJQJ^JaJ \46df(̺uucQcQcuOuU#hOh6CJOJQJ\^JaJ#hOhjCJOJQJ\^JaJ#hOhj5CJOJQJ^JaJ#hZ#hMA&5CJOJQJ^JaJhZ#CJOJQJ\^JaJ#hZ#hMA&CJOJQJ\^JaJ#hOhMA&5CJOJQJ^JaJ#hOhs>5CJOJQJ^JaJh1CJOJQJ\^JaJ#hOh(bCJOJQJ\^JaJ 0\f*FhO$$$&`#$/If^$a$gdZ#$$&`#$/If^a$gd6v$&`#$/G$If]v^gdZ#$$&`#$/If]^a$gdZ#$$&`#$/Ifa$gdMA&$$&`#$/If]a$gdZ#$$&`#$/G$Ifa$gdMA& ej roboty budowalnej (w zB brutto)Nazwa podmiotu wykonujcego robot budowlan (wpisan w kolumnie nr 3)123456   Do wykazu zaBczam/y dowody okre[lajce, czy wykazane roboty budowlane zostaBy wykonane w sposb nale|yty, zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidBowo ukoDczone. Dowodami, o ktrych mowa powy|ej s: - referencje; - inne dokumenty sporzdzone przez podmiot, na rzecz ktrego roboty budowlane zostaBy wykonane, a je|eli wykonawca z przyczyn niezale|nych od niego nie jest w stanie nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  inne odpowiednie dokumenty. W przypadku gdy roboty budowlane, wskazane w wykazie, o ktrym mowa w tym punkcie, zostaBy wykonane na rzecz Zamawiajcego, Wykonawca nie ma obowizku przedkBadania dowodw, o ktrych mowa powy|ej. Dokument skBadany jest na wezwanie Zamawiajcego w formie elektronicznej i podpisany kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym     (*Fj H"̺̗tbPbPbPbPbP? hOhi9CJOJQJ^JaJ#hOhWCJOJQJ\^JaJ#hOhjCJOJQJ\^JaJ hOhuCJOJQJ^JaJ#hOhMA&5CJOJQJ^JaJ hOhMA&CJOJQJ^JaJ#hOh6CJOJQJ\^JaJ#hOh9VCJOJQJ\^JaJ#hOh9V5CJOJQJ^JaJ#hZ#hZ#CJOJQJ\^JaJhMA&5CJOJQJ^JaJF$$&`#$/Ifa$gdMA&kd$$Ifl3ֈ & 9!)i  O  6`<)44 lap<yt)$$&`#$/G$Ifa$gdMA&kd$$Iflֈ & 9!)i  O  6`<ЍЍЍЍЍЍ)44 lap<ЍЍЍЍЍЍytB$&`#$/G$Ifgdh$$&`#$/G$Ifa$gdMA&   U>>>>>>$$&`#$/G$Ifa$gdMA&kd$$Ifl5ֈ & 9!)i  O 6`)44 laytZ#>6$a$gd kd$$Iflֈ & 9!)i  O 6`)44 laytB$$&`#$/G$Ifa$gdMA&j F"H"J"######|zzzz ;]^;gd) 8;d^;gd`']gdMA& ;]^;gdMA&]gdi9$;d]^;a$gdMA&$;d`;a$gd$;d^;a$gd$;d^;a$gd)H"L"""################˺򍅁uqhlhlCJ(OJQJ^Jh|\jh|\UhIWCJOJQJ^JaJ<h`'h`'6B*CJOJPJQJ^J_H)aJnHphtH h`'h`'6B*CJaJphh`'h`'6B*CJph/h`'h`'6B*CJOJQJ]^JaJphhCJOJQJ^JaJ########## ;]^;gd)$a$gd:{ :&P 1h/R :p,. A!"#$% $$If!vh#v#vi #v #v#v#vO:V l3  6`<),55i 5 555O/ / / / / / p<yt)z$$If!vh#v#vi #v #v#v#vO:V l  6`<ЍЍЍЍЍЍ)55i 5 555O/ / / / / / p<ЍЍЍЍЍЍytB$$If!vh#v#vi #v #v#v#vO:V l5 6`)55i 5 555O/ / / / / / ytZ#$$If!vh#v#vi #v #v#v#vO:V l 6`)55i 5 555O/ /  / / /  / / ytBsp2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D IWNormalnyCJ_HaJmHsHtHP P IW NagBwek 9 <@&CJOJQJ^JaJJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy Z/Z  IWNagBwek 9 Znak$CJOJQJ^J_HaJmHsHtHZP@Z IWTekst podstawowy 2$a$CJOJQJ^JaJb/b IWTekst podstawowy 2 ZnakOJQJ^J_HmHsHtHn"n IWTekst podstawowy wcity 31 h*$^h6CJ]aJtH8@28 :{NagBwek  p#4 B4 :{Stopka  p#FRF D4 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJdbd  0Tekst podstawowy 21 $*$a$CJOJQJ^JaJtH:/q: , NagBwek ZnakCJaJRZ@R W ZwykBy tekst d CJOJQJaJtH N/N WZwykBy tekst ZnakCJOJQJaJtH tt 9VpTabela - Siatka7:V0@ ) Akapit z list,L1,Numerowanie,2 heading,A_wyliczenie,K-P_odwolanie,Akapit z list5,maz_wyliczenie,opis dzialania,Wypunktowanie,normalny tekst,Akapit z list BS,sw tekst,Kolorowa lista  akcent 11,CW_Lista,Obiekt,List Paragraph1,Normal,Akapit z list3 ^/ ) Akapit z list Znak,L1 Znak,Numerowanie Znak,2 heading Znak,A_wyliczenie Znak,K-P_odwolanie Znak,Akapit z list5 Znak,maz_wyliczenie Znak,opis dzialania Znak,Wypunktowanie Znak,normalny tekst Znak,Akapit z list BS Znak,sw tekst Znak,CW_Lista ZnakCJaJRoR `'ustp&$ 8d8x5$7$8$H$a$CJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] :  0 (H"#  F## @ @H 0(  0(  B S  ?). !8KL$$& !8KL$$&_ ^`OJQJo(*88^8`OJQJ%^`OJPJQJ^J)^`OJQJpp^p`OJQJ%  ^ `OJQJ%@ @ ^@ `OJQJ  ^ `OJQJ%^`OJQJ%\QMAbzA@gg*3kra 66ZB|( t W E K XT ~ W R BBag{/:{zG Z#:4KWzz#4Ru|~IW 6N@2uAB7%BSCDWDgbEQF+)FXF HVH fH0I$JSK3KWKNLCmO5PQYQ`{QHoST&tUluUMWeX8Y$[0[|\ ]Q]^jbWb$ d ddNd@oef%f%fv?f%g1_ghwjxjGk-l Umtm?+pcpvwp-_qt=#t+tuuOuvXKwxjyzyFzVz"hz .{>8{R{- |SU}J-~H~=Yo:R5)1L>9U/> gGeoTdss0q2]$:9 Fbk V^@@4 Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)Tahoma7. [ @Verdana9=  ConsolasQ OpenSymbolYu GothicA$BCambria Math#qgұʱg$!03qHP ?IW2!xx ZaBcznik Nr 3 do SIWZAukaszewasko Oh+'0   @ L X dpxZacznik Nr 3 do SIWZukaszNormalewasko36Microsoft Office Word@+"@~0@N@:Hd1 ՜.+,0 hp   Somianka Zacznik Nr 3 do SIWZ Tytu  !"#$%'()*+,-./0123456789:;<=?@ABCDEGHIJKLMPRoot Entry Fe1RData 1Table&/WordDocument<:SummaryInformation(>DocumentSummaryInformation8FCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q