ࡱ> objbjyy.\\. ||& & &&&2&2&2&8j&&'2&KW((((((}),)vVxVxVxVxVxVxV?[]BxV&)(())xV&&((W+++)&(&(vV+)vV++PDU( eb*S8bVW0KWFS7^* 7^TDUDU&7^&jU))+)))))xVxV+)))KW))))7^)))))))))|R $: zaB. 1 do TP-05/2023 FORMULARZ Cenowy DLA ZAMWIENIA PUBLICZNEGO Na: Dostawa gazw medycznych i technicznych wraz z transportem i dzier|aw zbiornika tlenu i azotu dla Samodzielnego Publicznego ZakBadu Opieki Zdrowotnej w Radziejowie Nazwa i adres Wykonawcy NIPREGONTelefonAdres e-mailOsoba upowa|niona do reprezentacji Wykonawcy/-w i podpisujca ofertPrzedmiot zamwienia: L.PPrzedmiot zapytaniaCena nettoCena brutto1234Dostawa tlenu i azotu ciekBego medycznego z dzier|aw zbiornika kriogenicznego na ciekBy tlen (1 szt) o pojemno[ci min 3 m3 wraz z parownicami, wykonanie przyBczenia do istniejcej instalacji przyszpitalnej i ciekBy azot o pojemno[ci min. 1 m3. Dostawa gazw medycznych w butlachDostawa gazw technicznych w butlach Dostawa butli mieszaniny tlenu medycznego i podtlenku azotu medycznego 50%/50% wraz z dzier|awO[wiadczam, |e w peBni zapoznaBem si z opisem przedmiotu zamwienia i uwzgldniBem w cenie oferty wszystkie uwarunkowania, mogce mie wpByw na wykonanie przedmiotu zamwienia. O[wiadczam, |e zapoznaBem si z dokumentami SWZ Zamawiajcego, nie wnosz do nich zastrze|eD oraz zdobyBem konieczne informacje potrzebne do wBa[ciwego przygotowania oferty. O[wiadczam, |e skBadam ofert we wBasnym imieniu / jako lider w konsorcjum zarzdzanego przez:& & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & ................................................................... (nazwa lidera)*. Partnerem w konsorcjum jest: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (*niepotrzebne skre[li  w przypadku braku skre[lenia Zamawiajcy uzna, |e Wykonawca zBo|yB ofert we wBasnym imieniu) O[wiadczam (my), |e zamwienie wykonam samodzielnie bez udziaBu podwykonawcw* / zamwienie wykonam przy udziale podwykonawcw* w nastpujcym zakresie & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & firmy & & & & & & & & & & & & & (*niepotrzebne skre[li  w przypadku braku skre[lenia Zamawiajcy uzna, |e Wykonawca wykona zamwienie samodzielnie). Uwa|am si za zwizanego niniejsz ofert przez okres 30 dni. Termin realizacji dostaw czstkowych: zgodnie z zapisami SWZ wynosi 2 dni robocze. Oferuj nastpujc form i termin pBatno[ci faktur: przelew, ................dni( minimum 30 dni) O[wiadczam, |e zawarty wzr umowy zostaB przez nas zaakceptowany i zobowizujemy si do zawarcia umowy na zawartych w nim warunkach, w miejscu i terminie okre[lonym przez Zamawiajcego. O[wiadczam, |e ofert skBadam jako (nale|y zaznaczy odpowiedni rodzaj Wykonawcy wBa[ciwe wpisujc znak  X ): % mikroprzedsibiorstwo % maBe przedsibiorstwo % [rednie przedsibiorstwo % jednoosobowa dziaBalno[ gospodarcza % osoba fizyczna nieprowadzca dziaBalno[ci gospodarczej % inny rodzaj O[wiadczam(my), |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu. Wybr oferty prowadzi/nie prowadzi do powstania u Zamawiajcego obowizku podatkowego**. WypeBni w przypadku, gdy oferta prowadzi do powstania u Zamawiajcego obowizku podatkowego: Wskaza nazw (rodzaj) towaru lub usBugi, ktrych dostawa lub [wiadczenie bd prowadziBy do powstania obowizku podatkowego & & ..& & & & & & & & & & & & & & Wskaza warto[ towaru lub usBugi objtego obowizkiem podatkowym zamawiajcego, bez kwoty podatku - & & & & & & & & & & & & & & .& ..& & ..& & & & & ... Wskaza stawki podatku od towarw i usBug, ktra zgodnie z wiedz wykonawcy, bdzie miaBa zastosowanie - & & & & & & & & & & & .& .& & & ..& & & & & ..& & & & ... ** niepotrzebne skre[li; w przypadku nie wypeBnienia punktu dotyczcego powstania u Zamawiajcego obowizku podatkowego, Zamawiajcy uzna, |e wykonawca o[wiadcza i| taki obowizek podatkowy nie wystpi. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. 2022, poz. 835) O[wiadczam, |e oferta nie zawiera/zawiera* (*niewBa[ciwe skre[li) informacji stanowicych tajemnic przedsibiorstwa w rozumieniu przepisw o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Informacje objte tajemnic przedsibiorstwa zawarte s w nastpujcych dokumentach: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & ... W przypadku niewypeBnienia punktu 12, Zamawiajcy uzna, |e oferta nie zawiera informacji stanowicych tajemnic przedsibiorstwa. ................................. dnia ....................... ................................................................. nazwisko i imi, podpis osoby/osb/ upowa|nionej/ych wraz z imienn piecztk ZaBcznik nr 4 do SWZ (doBczy do oferty) & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & Piecz Wykonawcy data OZWIADCZENIE (dotyczy produktw leczniczych) O[wiadczam, |e posiadam aktualny dokument dopuszczajcy zaproponowany przedmiot zamwienia (produkt leczniczy) do obrotu, zgodnie z obowizujcym prawem w zakresie produktw leczniczych (ustawa z 6 wrze[nia 2001 r. Prawo farmaceutyczne (tekst jednolity Dz. U. z 2022 r., poz. 2301) ZaBcznik nr 5 do SWZ (doBczy do oferty) & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & Piecz Wykonawcy data OZWIADCZENIE (dotyczy wyrobw medycznych) O[wiadczam, |e posiadam aktualny dokument dopuszczajcy zaproponowany przedmiot zamwienia (wyrb medyczny) do obrotu zgodnie z obowizujcym prawem w zakresie wyrobw medycznych (ustawa z dnia 7 kwietnia 2022 r., o wyrobach medycznych (tj. Dz.U. 2022 poz. 974 ze zm.) ZaBcznik nr 6 Zamawiajcy: Samodzielny Publiczny ZakBad Opieki Zdrowotnej, ul. Szpitalna 3, 88-200 Radziejw Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenia wykonawcy/wykonawcy wsplnie ubiegajcego si o udzielenie zamwienia UWZGLDNIAJCE PRZESAANKI WYKLUCZENIA Z ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Dostawa gazw medycznych i technicznych wraz z transportem i dzier|aw zbiornika tlenu i azotu dla Samodzielnego Publicznego ZakBadu Opieki Zdrowotnej w Radziejowie prowadzonego przez Samodzielny Publiczny ZakBad Opieki Zdrowotnej w Radziejowie o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB wykluczenie wykonawcy z postpowania na podstawie ktrejkolwiek z przesBanek z ",.NP V  ˾|k|WC3h^E<h)5CJ\^JaJ&hh@G5CJ\^JaJnHtH&hX|h)56CJ^JaJnHtH!hb0J-5OJQJ^JmHsHhX|h#%0J-5OJQJ^JhX|h)5CJ\^JaJ#h)h)5CJOJQJ^JaJh!Ph)5CJ\^JaJh)5CJ\^JaJh@G5CJ\^JaJhH5CJ\^JaJh ;o5CJ\^JaJh)CJ^JaJhI.P    dh$*$1$7$IfgdHdh$IfgdH$^a$gdm$ $da$gd) $dha$gd) p#gd)    jj dh$*$1$7$IfgdH~kd$$Ifl0 \$D t0$44 laytH     * , . @ B \ ^ `  " R f h ~ ϿܿzmzmzfXQ hihhihCJ\^JaJ h!Phh5CJ\^JaJh^E<h5CJ\^JaJh)CJ^JaJhHhH5CJ\^JaJ&hHhH5CJ]^JaJnHtH h!PhHh^E<hH5CJ\^JaJhH5CJ\^JaJh^E<h)5CJ\^JaJh)5CJ\^JaJ h!Ph)  * , jP$ dh$*$1$7$Ifa$gdH dh$*$1$7$IfgdH~kd$$Ifl&0 \$D t0$44 laytH, . > @ jj dh$*$1$7$IfgdH~kd$$Ifl0 \$D t0$44 laytH@ B \ ^ jj dh$*$1$7$IfgdH~kd$$Ifl20 \$D t0$44 layt[^ ` mV dh$*$1$7$IfgdH $*$1$7$IfgdH~kd$$$Ifl0 \$D t0$44 laytH g$ dh$*$1$7$Ifa$gdH~kd$$Ifl70 \$D t0$44 layt[ " * R h ||||$ dh$*$1$7$Ifa$gdEJkkd6$$Ifl=\$$ t0$44 laytEJ [AAAA$ dh$*$1$7$Ifa$gdkd$$IflL\\$OU t0$44 laytH [>-$d$Ifa$gd>$ & F d$*$1$7$Ifa$gdHkd\$$Ifl\\$OU t0$44 laytH Z \ .0468:dɹɥɥ|fM1h2h)B*CJKHPJ^JaJnHphtH+h2h)6CJKHPJ^JaJnHtHh.ghH5CJ\^JaJh>h>CJPJ^JaJh CJ^JaJhH5CJ\^JaJ h!PhHh^E<hH5CJ\^JaJh{hHCJPJ^JaJh>CJPJ^JaJh3zhHCJPJ^JaJh^E<hHCJ^JaJ G- & F d$*$1$7$IfgdHkd$$Ifl\\$OU t0$44 laytH $*$1$7$IfgdH 6kd$$Ifl^\\$OU t0$44 laytH $*$1$7$IfgdH$d$Ifa$gdH 024 $*$1$7$IfgdH$d$Ifa$gdH$ & F d$*$1$7$Ifa$gdH46:T7&$d$Ifa$gdH$ & F d$*$1$7$Ifa$gd.gkdu$$IflF\\$OU t0$44 lap ytHdG6$ dhxa$gdHkd9$$Ifl$\\$OU t0$44 layt.g $*$1$7$IfgdH&L8:<BbdеЙ}dWNDN;0;hHh)PJ^JhHh)^JhHhH5^JhHhH^JhHhH^JmHsH1hHh)B*CJKHPJ^JaJnHphtH7hHh)6B*CJH*KHPJ^JaJnHphtH7h2h)6B*CJH*KHPJ^JaJnHphtH4h2h)B*CJH*KHPJ^JaJnHphtH1h2h)B*CJKHPJ^JaJnHphtH+h)B*CJKHPJ^JaJnHphtHd:d*z^ hdh^hgdH hdh^hgd$ & F dh*$1$a$gdH$ & F dh*$1$^`a$gdH$ & F dh*$1$^`a$gd) &(*ntxzʾꥏrarT>+hHB*CJKHPJ^JaJnHphtHh2hHCJ^JaJ!h2h)56CJ]^JaJh2h)6CJ]^JaJh2h)CJ^JaJ+h)B*CJKHPJ^JaJnHphtH1h2h)B*CJKHPJ^JaJnHphtHhHh)5\^JhHhH5\^JmHsHhHhWEg5\^JmHsHhHh)^JhHhH^JmHsHf !"#D%n'~))))*ppp & Fd*$1$gd.g$ & F dh*$a$gd.g$ & F dha$gd) $ a$gdH$ & F ^a$gdH$ & F *$1$^`a$gdH$ & F dh*$1$^`a$gdH <>d f !!""######%B%D%l'񸫢p\p\K\>h2h)B*^Jph hH6CJ]^JaJnHtH&hHhH6CJ]^JaJnHtH hHhHCJ^JaJnHtH#hHhHCJH*^JaJnHtHhHhHB*\^JphhHhH^JhHhHB*^Jph1hHhHB*CJKHPJ^JaJnHphtHhHhHCJH*\^JaJhHhH0J,CJ\^JaJhHhHCJ\^JaJl'n'''''''(,)~)))))**,R,,,,,,楓~qgqZSJC hK5^JhK5^JsH h ;o5^Jh.ghSx^CJ^JaJh)CJ^JaJh!Ph)CJ^JaJ)h2h.gB*KHPJ^JnHphtH#h)B*KHPJ^JnHphtH#h.gB*KHPJ^JnHphtHh.gCJ^JaJnHtH#h.gh.g5CJ^JaJnHtHh.g5CJ^JaJnHtH h.gh.gCJ^JaJnHtHh2h)^J**,,,,(-*-,-n---- .".\0^0`0b0 $dha$gdKm$ $dha$gdKm$gdKm$ $a$gdKm$ ^gdKm$$a$gdK$a$gdk^gd.gdhgd) $dha$gd.g,,&-(-*-,-<-l-------. .".N0V0\0x000ǽǽԬrbNbC:hK5^JsHhK\]^JaJ&hKhKCJ\]^JaJmHsHhKhKCJ\]^JaJ)hKhK6CJ\]^JaJmHsH#hK6CJ\]^JaJmHsH$hKhK56CJ\]^JaJ!hKhK6CJ\]^JaJhKCJ^JaJhBhKCJ^JaJhK6\]^JhvhKCJ\]^JaJ hK5^JhBhK5^Jb0d0f0h0j0l0n0p0r0t0v0x0z0|0~00000000"1x1gdkm$ $a$gdkm$ ^gdkm$gdWEg$a$gdkgdKm$00000000 1D1t1v1x1z11111<3X3v333ǽǽԮzj\M\BhCJ\^JaJhHCJ\^JaJmHsHhhCJ\^JaJhhCJ\]^JaJ%hKhk6CJ\]^JmHsHhK6CJ\]^JmHsH h)hk56CJ\]^Jh)hk6CJ\]^JhkCJ^JaJhBhkCJ^JaJhk6\]^JhvhkCJ\]^JaJhBhk5^J hk5^Jx1z11113333333344444 4 444gdkm$$dh^a$gd $dha$gdm$ $dha$gdKm$ $dha$gd)m$ $dha$gd)m$33334 4&4B4D4^45558555666̽~p_~_M;_M_#ha-&h)>*CJOJQJ^JaJ#h)h)6CJOJQJ^JaJ h-h)CJOJQJ^JaJh)CJOJQJ^JaJ#h-h)5CJOJQJ^JaJh)5CJOJQJ^JaJhK5CJOJQJ^JaJhWEg5CJOJQJ^JaJh 5CJOJQJ^JaJhk\]^JaJhhCJ\^JaJhHCJ\^JaJmHsHhHCJ\^JaJ44444444 4"4$4&4D4^445585556A]Agd) Bd]Bgd) dgd) Bd^Bgd)~d^~`gd) dgdWEggdkm$6666278"9$9&9;;$<&<w $dha$gd)dh-DM gd)$dh`a$gd) $dha$gd) $a$gd)$dhxa$gd) $dha$gd) $dhxa$gd) dhxgd)gd) A]Agd) 6666672778889 9"9$9&9999ӿudSB1 h#%56OJQJ^JnHtH h ;o56OJQJ^JnHtH h)h)CJOJQJ^JaJ h-h)CJOJQJ^JaJ&ha-&h)5>*CJOJQJ^JaJh)5CJOJQJ^JaJ#h-h)5CJOJQJ^JaJ)hoXh)5;>*CJOJQJ^JaJ&hoXh)5>*CJOJQJ^JaJhoXh)5>*OJQJ^Jha-&h)5>*OJQJ^Jh)5>*OJQJ^J9::;;;;;; << <$<&<<<<<<<=IJĤyhhhS<,hzh)6B* CJOJQJ^JaJphp)hzh)B* CJOJQJ^JaJphp hKh)CJOJQJ^JaJh)OJQJ^J#hHh)5CJOJQJ^JaJh)5CJOJQJ^JaJh)CJOJQJ^JaJ#h)h)5CJOJQJ^JaJ h)h)CJOJQJ^JaJ2h)h)5CJOJPJQJ\^JaJnHtH h ;o56OJQJ^JnHtH&<<8tv&\$ dh^ `a$gd) $dha$gd)$dh-DM a$gd)$$ & F dh[$\$^`a$gd) $dha$gd)$ & F dha$gd)==>468̆҆ކվs^I8 h?;h)CJOJQJ^JaJ)h53h)B* CJOJQJ^JaJphp)h53h)B* CJOJQJ^JaJphph)CJOJQJ^JaJ hn h)CJOJQJ^JaJh)CJOJQJ^JaJ hKh)CJOJQJ^JaJh%wh)OJQJ^J)hzh)B* CJOJQJ^JaJphpU,hzh)6B* CJOJQJ^JaJphp&h)6B* CJOJQJ^JaJphpart. 109 ust. 1 ustawy Pzp] O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 ustawy Pzp. [UWAGA: zastosowa, gdy zachodz przesBanki wykluczenia z art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art.109 ust.1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy Pzp, a wykonawca korzysta z procedury samooczyszczenia, o ktrej mowa w art. 110 ust. 2 ustawy Pzp] O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze i zapobiegawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). OZWIADCZENIE DOTYCZCE WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU: [UWAGA: stosuje tylko wykonawca/ wykonawca wsplnie ubiegajcy si o zamwienie] O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego wSWZ (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu). [UWAGA: stosuje tylko wykonawca/ wykonawca wsplnie ubiegajcy si o zamwienie, ktry polega na zdolno[ciach lub sytuacji podmiotw udostepniajcych zasoby, a jednocze[nie samodzielnie w pewnym zakresie wykazuje speBnianie warunkw] O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego wSWZ (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu) wnastpujcym zakresie: & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & ... INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZDOLNOZCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTW UDOSTEPNIAJCYCH ZASOBY: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w SWZ (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu), polegam na zdolno[ciach lub sytuacji nastpujcego/ych podmiotu/w udostpniajcych zasoby: (wskaza nazw/y podmiotu/w)& & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (okre[li odpowiedni zakres udostpnianych zasobw dla wskazanego podmiotu). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) UWAGA: 1. O[wiadczenie nale|y podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym osoby uprawnionej do dziaBania w imieniu Wykonawcy. 2. W przypadku skBadania oferty przez Wykonawcw ubiegajcych si wsplnie o udzielenie zamwienia (m.in. wystpujcych jako spBki cywilne czy konsorcja)niniejsze o[wiadczenie skBada ka|dy z Wykonawcw. & & & & & & & & & & & & & & & . Data; kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty ZaBcznik nr 7 do SWZ O Z W I A D C Z E N I E W Y K O N A W C Y O[wiadczam, |e informacje zawarte w O[wiadczeniu, o ktrym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy, w zakresie podstaw wykluczenia z postpowania wskazanych przez Zamawiajcego, o ktrych mowa w: art. 108 ust. 1 pkt 3 ustawy, art. 108 ust. 1 pkt 4 ustawy, dotyczcych orzeczenia zakazu ubiegania si o zamwienie publiczne tytuBem [rodka zapobiegawczego, art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy, dotyczcych zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia majcego na celu zakBcenie konkurencji, art. 108 ust. 1 pkt 6 ustawy (dot. wstpnych konsultacji rynkowych) - s aktualne. Osoby upowa|nione do podpisania o[wiadczenia w imieniu Wykonawcy Imi i NazwiskoMiejscowo[ i data Podpis   OZWIADCZENIE NALE{Y ZAO{Y NA WEZWANIE ZAMAWIAJCEGO  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     <DRl|ʊ̊flxz܋T*,čƍȍڎ}eN,h +h)B*CJOJQJ]^JaJph"""/h +h)6B*CJOJQJ]^JaJph"""&h;?h)6CJOJQJ]^JaJ h;?h)CJOJQJ^JaJ h1,'h)CJOJQJ^JaJh)CJOJQJ^JaJ h?;h)CJOJQJ^JaJh)6CJOJQJ^JaJ#h?;h)6CJOJQJ^JaJh?;h)OJQJ^J.02rtv̷wbK7&h)6B* CJOJQJ^JaJphp,hmph)6B* CJOJQJ^JaJphp)hmph)B* CJOJQJ^JaJphph)CJOJQJ^JaJ#hh)5CJOJQJ^JaJh)5CJOJQJ^JaJ hYh)CJOJQJ^JaJ)hYh)B*CJOJQJ^JaJph"""/hEIh)6B*CJOJQJ]^JaJph"""6jh)0J+6B*CJOJQJU]^JaJph"""ĐАFHđҽwhwWB..&h)6B* CJOJQJ^JaJphp)hJh)B* CJOJQJ^JaJphp hh)CJOJQJ^JaJh)6CJOJQJ^JaJ#hh)6CJOJQJ^JaJh)CJOJQJ^JaJ h-h)CJOJQJ^JaJ)hmph)B* CJOJQJ^JaJphp)hmph)B* CJOJQJ^JaJphp,hJh)6B* CJOJQJ^JaJphp,hxh)6B* CJOJQJ^JaJphp6D "$j~zkzkZI8 h h)CJOJQJ^JaJ hh)CJOJQJ^JaJ hBh)CJOJQJ^JaJh)6CJOJQJ^JaJ#hh)6CJOJQJ^JaJh)CJOJQJ^JaJ h-h)CJOJQJ^JaJ)hJh)B* CJOJQJ^JaJphp)hJh)B* CJOJQJ^JaJphp&h)6B* CJOJQJ^JaJphp,hJh)6B* CJOJQJ^JaJphp~^hޗHXΘ<JL^b*X̾{{j{Y hIVh)CJOJQJ^JaJ h)h +CJOJQJ^JaJh)6CJOJQJ^JaJ#hVwh)6CJOJQJ^JaJ h-h)CJOJQJ^JaJ h_h)CJOJQJ^JaJh)CJOJQJ^JaJh)5CJOJQJ^JaJ#h_h)5CJOJQJ^JaJ#hH~Mh)6CJOJQJ^JaJ4ޢ:ҥԥgdkm$ $dha$gd)$a$gd) $a$gd) $dha$gd) $dhxa$gd)$dhx-DM a$gd)0246B^pr~ҝ$02lj̟ôΑΑΑΑΑΊyΑΑgXΑh)6CJOJQJ^JaJ#hVwh)6CJOJQJ^JaJ h4h)CJOJQJ^JaJ h4h) hn3h)CJOJQJ^JaJ#ha.h)5CJOJQJ^JaJh)5CJOJQJ^JaJh) hn3h)h)CJOJQJ^JaJ h-h)CJOJQJ^JaJ#h:h)5CJOJQJ^JaJ"ޢ8:lnҥ ڦFЋyng`YO9*hEJh)5>*CJPJ^JaJnHtHhEJh)5^J hK5^J hWEg5^J h 5^Jh)5^JmHsH#hRh)6CJOJQJ^JaJh)6CJOJQJ^JaJh?APh)CJ^JaJh?APh)6CJ]^JaJh?APh)^Jh?APh)56>*\]^Jh)CJOJQJ^JaJh)6CJOJQJ^JaJ#hVwh)6CJOJQJ^JaJFH$ & F d5$7$8$9DH$a$gd)$5$7$8$9DH$a$gd) 5$7$8$9DH$gd)$5$7$8$9DH$a$gd)$ 5$7$8$9DH$^ `a$gd)gdkm$FH~*,ԆmTK4K4K4K-hEJh)B*CJPJ^JaJnHphtHhEJh)^J0hEJh)5B*CJPJ^JaJnHphtH0hEJh)5B*CJPJ^JaJnHphtH+hEJh)6CJEHPJ^JaJnHtH$hEJh)EH^JmHnHsHtH hEJh)^JmHnHsHtH'hEJh)6EH^JmHnHsHtH$hEJh)CJPJ^JaJnHtH0hEJh)56>*CJPJ]^JaJnHtH*,LgR$1$7$8$H$If^gdEJm$_kd$$If"]#]#0]#4aytEJ$ $1$7$8$H$If^ a$gdEJm$$5$7$8$9DH$a$gd)d5$7$8$9DH$^dgd)LxbNNNNN$$1$7$8$H$Ifa$gdEJm$kdz$$IfF ]#  R0]#    4aytEJ$$1$7$8$H$If^a$gdEJm$zfffff$$1$7$8$H$Ifa$gdEJm$kd $$IfF ]#  R0]#    4aytEJ zm]]]]m]Wgd)m$$5$7$8$9DH$a$gd) 5$7$8$9DH$gd)kd $$IfF ]#  R0]#    4aytEJ  &(*,.ƮدگVXĽ}ePe}5}5}5}5hd)h)B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH)h)6B*CJOJQJ]^JaJph"""/hd)h)6B*CJOJQJ]^JaJph""")hd)h)B*CJOJQJ^JaJph""" hd)h)CJOJQJ^JaJ%jhd)h)0J+OJQJU^J hS+5^J hV5^Jh)hV5^JmHsH0hEJh)5B*CJPJ^JaJnHphtH'hEJh)5CJPJ^JaJnHtH "$&(*گX~d $da$gd)gdkm$X|~ŽŽŽŽŶ hV5^JjhL*lUhL*l5hvh)B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5hd)h)B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH ,1h. A!"#$% $$If!vh#vD#v:V l t0$5D5ytH$$If!vh#vD#v:V l& t0$5D5ytH$$If!vh#vD#v:V l t0$5D5ytH$$If!vh#vD#v:V l2 t0$5D5yt[$$If!vh#vD#v:V l t0$5D5ytH$$If!vh#vD#v:V l7 t0$5D5yt[y$$If!vh#v$:V l= t0$5$ytEJ$$If!vh#v#v#vO#vU :V lL t0$,555O5U ytH$$If!vh#v#v#vO#vU :V l t0$,555O5U ytH$$If!vh#v#v#vO#vU :V l t0$,,,555O5U ytH$$If!vh#v#v#vO#vU :V l^ t0$,,,555O5U ytH$$If!vh#v#v#vO#vU :V lF t0$,,,555O5U p ytH$$If!vh#v#v#vO#vU :V l$ t0$,,,555O5U yt.g$$If!vh#v]#:V "0]#,5]#/ 4 aytEJ$$If!vh#v #v #vR:V 0]#,5 5 5R/ 4 aytEJ$$If!vh#v #v #vR:V 0]#,5 5 5R/ 4 aytEJ$$If!vh#v #v #vR:V 0]#,5 5 5R/ 4 aytEJ .s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N kNormalny dCJ_HaJmHsHtH rr k NagBwek 4$$(@&/6B*CJOJPJQJ]aJmHph6_sHtHl@l k NagBwek 5$$(@&)B*CJOJPJQJaJmHph6_sHtHrr k NagBwek 7$$(@&/6B*CJOJPJQJ]aJmHph$?`sHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy j/j kNagBwek 4 Znak36B*CJOJPJQJ]^JaJmHph6_sHtHd/d kNagBwek 5 Znak-B*CJOJPJQJ^JaJmHph6_sHtHj/j kNagBwek 7 Znak36B*CJOJPJQJ]^JaJmHph$?`sHtH8@"8 "k Akapit z list,normalny tekst,Normal,Akapit z list3,Akapit z list31,Wypunktowanie,List Paragraph,Normal2,L1,Numerowanie,sw tekst,Adresat stanowisko,Akapit z list BS,Bulleted list,lp1,PreambuBa,Colorful Shading - Accent 31,Akapit z list5,wypunktowanie ^m$CJaJmHsHtH^P2^ k0Tekst podstawowy 2 dxCJaJmHsHtHV/AV k0Tekst podstawowy 2 ZnakOJPJQJ^J@!Q@ k TytuB ksi|ki 5:@\rbr k0Tekst przypisu dolnego d CJOJPJQJaJmHsHtHr/qr k0Tekst przypisu dolnego Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtHTB@T k0Tekst podstawowyxCJaJmHsHtHR/R k0Tekst podstawowy ZnakOJPJQJ^JjC@j k0Tekst podstawowy wcityx^CJaJmHsHtH`/` k0Tekst podstawowy wcity ZnakOJPJQJ^JVV k0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHZ/Z k0Tekst komentarza ZnakCJOJPJQJ^JaJj k0Temat komentarza[$d`_%d`_&d`_'d`_)fN`_O`_P`_Q`_S*5B*OJPJQJmHphsHtHwhx/x k0Temat komentarza Znak65B*CJOJPJQJ^JaJmHphsHtHwh~~ !k0Jasna siatka  akcent 31 dhx^ CJOJPJQJaJmHsHtHt/t  k0Jasna siatka  akcent 3 Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtH /!  k Akapit z list Znak,normalny tekst Znak,Normal Znak,Akapit z list3 Znak,Akapit z list31 Znak,Wypunktowanie Znak,List Paragraph Znak,Normal2 Znak,L1 Znak,Numerowanie Znak,sw tekst Znak,Adresat stanowisko Znak,Akapit z list BS Znak,lp1 Znak,Nag 1 ZnakOJPJQJ^JX/2X k0 Standardowy2#$CJOJPJQJ_HaJmHsHtHl^@Bl %k0Normalny (Web)$ddd[$\$ CJOJPJQJaJmHsHtHb/Qb $k0Normalny (Web) Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtHb 'k0Kolorowa lista  akcent 11&dhx^ CJOJPJQJaJmHsHtHx/qx &k0Kolorowa lista  akcent 1 Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtHN' N 0OdwoBanie do komentarzaCJaJPP *0 Tekst dymka )dCJOJQJ^JaJP/P )0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH P&`P )0OdwoBanie przypisu dolnegoH*JoJ HZnaki przypisw dolnychH*VoV ;o fontstyle01(56B*CJOJ QJ \]aJo(phPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ~N5N5  l',0369=FX"+13568:<?@B^_`abdegln  , @ ^ 4d*b0x146&<L !#$%&'()*,-./02479;=>Acfhijkm8@0(  B S  ? _Hlk99016800 _Hlk99016333 _Hlk99005462 _Hlk99014455 _Hlk99009560t#$G%O5 #$s%O5/2JMorx{[^`cX$[$.//?5@5B5C5E5F5H5I5K5O5!0xh v j"_+v+_,},--.V..@5B5C5E5F5H5I5K5O5 \]Y !B  EZ=d b>{WH k#$<Y%0 (~J0fK @r0Ao`껔}KcNSlLeT|hNdg4~ s8Ht, ^`OJ QJ ^J )h^h`5CJaJo(.hh^h`OJQJo(hHh8^8`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh ^ `OJQJo(hHh ^ `OJ QJ ^J o(hHohx^x`OJ QJ o(hHhH^H`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hH^`5CJaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.-h^h`6B*CJOJQJ^JaJo(phhH.P^`P5o(hH.. ^`o(hH... x^`xo(hH.... ^`o(hH .....  X^ `Xo(hH ......  ^ `o(hH.......  8^`8o(hH........  `^``o(hH.........^`^Jo() ^`5\^Jo(.pLp^p`L^J.@ @ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PLP^P`L^J.^`)^`OJ QJ ^J o(o p^p`OJ QJ o( @ ^@ `OJQJo(^`OJ QJ ^J o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo(^`OJ QJ ^J o(o P^P`OJ QJ o( h^h`hH. 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h e ^e `hH.h 5 ^5 `hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h uL^u`LhH. h6]^Jo() ^ `^J.\ L^\ `L^J.,^,`^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.l^l`^J.<L^<`L^J. ^`OJQJo(^`OJ QJ ^J o(o p^p`OJ QJ o( @ ^@ `OJQJo(^`OJ QJ ^J o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo(^`OJ QJ ^J o(o P^P`OJ QJ o(^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h^h`OJPJQJ^Jo(.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.+~^`~CJOJPJQJRHc^J_HaJo(sHtH -~^`~_Ho(sHtH " ~^`~_Ho(sHtH "  ~^ `~_Ho(sHtH " ~^`~_Ho(sHtH " ~^`~_Ho(sHtH " ~^`~_Ho(sHtH " ~^`~_Ho(sHtH "  ~^ `~_Ho(sHtH " ^`56CJ\]^JaJo(. |^^Jo() ^`5\^Jo(.^`^J.^`^J. L ^ `L^J.\ \ ^\ `^J.,,^,`^J.L^`L^J.h^`5CJaJo(.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`OJPJQJ^Jo()88^8`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(pp^p`OJQJ^Jo(  ^ `OJQJ^Jo(@ @ ^@ `OJQJ^Jo(  ^ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(}KcW>{lLe (dgdg k#$  EJ0Y Y% @Htd Ao`~ sP;Q4DS+#%1%@`(/g(o\1X8)EZmO7 Vge@GW^qI ..@ N5pp ppp,p.p4p6p:p<pUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriO.  k9Lucida Sans UnicodeeTimesNewRomanArial Unicode MS7$BCambriaI. ??Arial Unicode MS5. .[`)Tahoma] CIDFont+F1Times New RomanA. Arial Narrow9. . Segoe UI?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1ׂig 9'U-a!0~.$5 JqHP $Pk2!xx user59user59T             Oh+'0T    (4<DLuser59Normaluser5910Microsoft Office Word@z@rW@NXb' ՜.+,0 hp|  U~.  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnoqrstuvwyz{|}~Root Entry FzibData p1Tablex^WordDocument.SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q