ࡱ> ^`]>bjbj7T}}},,|||8t<<=xx=======@iCL=Q|=,,4m=!!!,8|=!=!!0dT20܂f h1$==0=1Cf C(T2T2&C|z2 !==!=C : ZaBcznik nr 4 do SWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & . (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) & & & & & & & & & & & & . (e-mail) Wykonawca jest mikro* przedsibiorc TAK ( NIE ( Wykonawca jest maBym** przedsibiorc TAK ( NIE ( Wykonawca jest [rednim*** przedsibiorc TAK ( NIE ( (nale|y odpowiednio zaznaczy) RIDiGP.271.1.8.2021.ZP GMINA ROGOWO ul. KOZCIELNA 8 88  420 ROGOWO OZWIADCZENIE WYKONAWCY O PRZYNALE{NOZCI LUB BRAKU PRZYNALE{NOZCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAAOWEJ skBadane na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U z 2021 poz. 1129 z pz. zm.) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Udzielenie kredytu na sfinansowanie planowanego deficytu w bud|ecie Gminy Rogowo na 2021 rok w wysoko[ci 1172000,00 zB (sBownie: jeden milion sto siedemdziesit dwa tysice zBotych 00/100 prowadzonego przez Gmin Rogowo z siedzib w Rogowie jako Zamawiajcego po zapoznaniu si z informacj zamieszczon na stronie internetowej w dniu & & (wpisa dzieD) sierpnia 2021r. zawierajc: - kwot, jak zamierza przeznaczy na sfinansowanie zamwienia, - nazwy albo imiona i nazwiska oraz siedziby lub miejsca prowadzonej dziaBalno[ci gospodarczej albo miejsca zamieszkania wykonawcw, ktrych oferty zostaBy otwarte, - ceny lub koszty zawarte w ofertach O[wiadczam, |e*: ( nie nale| do grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U z 2021 poz. 275 z pozn. zm.) z Wykonawcami, ktrzy zBo|yli odrbne oferty w postpowaniu pn.  Udzielenie kredytu na sfinansowanie planowanego deficytu w bud|ecie Gminy Rogowo na 2021 rok w wysoko[ci 1172000,00 zB (sBownie: jeden milion sto siedemdziesit dwa tysice zBotych 00/100 ( nale| do grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U z 2021 poz. 275 z p|n. zm.) z nastpujcymi Wykonawcami, ktrzy zBo|yli odrbne "*DFVlF r ujZH6H$#h/hZ>*CJOJQJ^JaJ#h/hY6CJOJQJ^JaJ#h/hZ6CJOJQJ^JaJhYhZ6CJOJQJaJhYhZOJQJ#h/hZ5CJOJQJ^JaJ5hd2E5B*CJOJPJQJ\^JaJnHphtH;h/hZ5B*CJOJPJQJ\^JaJnHphtH)h[ 5B*OJPJQJ\nHphtH)hi3t5B*OJPJQJ\nHphtH)hQ 5B*OJPJQJ\nHphtH VlF r ( D V : %gdtk Ad]AgdZ Bd]BgdZ d]gdZ Bd]BgdZ d]gdZ dgdZ d7$8$H$^ gdYr ( * B D T V ~  ( * 6 8 f l Ȼssssss[/h/htk6CJOJPJQJ^JaJnHtH) jhohtk5CJOJQJ^JaJhtk5CJOJQJ^JaJ#hohtk5CJOJQJ^JaJ#hohtk5CJOJQJ^JaJhZ6CJOJQJaJhYhZ6CJOJQJaJhYh/{OJQJ#h/hZ6CJOJQJ^JaJhYhZOJQJ:   F z t &xx$*$1$7$8$9DH$^a$gdZ'gdSY\d^\`gdZ\d^\`gd?$\d]^\`a$gdZ Ad]AgdZ dgdtk$d]a$gdtk%gdtk       , F ^ z RTV\`dpxzŴ~vqvqvlqlvqv~T/hSYhSYCJOJPJQJ\^JaJnHtH h?5 htk5hSYhSY5 hSY5CJOJQJ]^JaJ hd2E5CJOJQJ]^JaJ&h/hZ5CJOJQJ]^JaJ h/5CJOJQJ]^JaJhYhtk6CJOJQJaJh?5CJOJQJaJh/htk5CJOJQJaJhtk5CJOJQJaJDFb  @BPR̼̓̄̄mYmA/hSYhSY6CJOJPJQJ^JaJnHtH&h?CJOJPJQJ^JaJnHtH,hSYhSYCJOJPJQJ^JaJnHtHh?56CJOJQJ^J3hxzh?5CJOJPJQJ^JaJnHsHtHhD56CJOJQJ^Jhxzh?5CJOJQJ^J"hxzh?56CJOJQJ^Jh?5CJOJQJ^JaJ#hSYhSY5CJOJQJ^JaJ*,DϷχp\pE1&h .CJOJPJQJ^JaJnHtH,hSYhSYCJOJPJQJ^JaJnHtH&h .CJOJPJQJ^JaJnHtH,hSYhSYCJOJPJQJ^JaJnHtH/h_ hSY5CJOJPJQJ^JaJnHtH/h?htk5CJOJPJQJ^JaJnHtH/h?h?5CJOJPJQJ^JaJnHtH/h?hSY5CJOJPJQJ^JaJnHtH/h?hSY6CJOJPJQJ^JaJnHtH &fh$&11@22222$x*$1$7$8$9DH$^a$gd_ x*$1$7$8$9DH$^gd_ *$1$7$8$9DH$^gd_ %$V^Va$gdtk %$V^Va$gdD %$^a$gdD%$a$gdSY $^a$gdZfh .D\ygVHV6'htk6OJQJ^JnHtH#hZhSY6OJQJ^JnHtHhtkOJQJ^JnHtH hZhSYOJQJ^JnHtH#hZhSY5OJQJ^JnHtH$h,JhSYCJOJQJaJnHtH$ jchSYCJOJQJaJnHtHhSYCJOJQJaJnHtH#h_ hSY5OJQJ^JnHtH,hSYh_ CJOJPJQJ^JaJnHtH&h .CJOJPJQJ^JaJnHtH&h1rCJOJPJQJ^JaJnHtH\.prt|~ ܽνܫ~qq[q+h?h?5OJPJQJ^JnHsHtHhD56OJQJ^Jh?h?5OJQJ^Jh?h?56OJQJ^Jh?56CJOJQJ^J"htkhtk56CJOJQJ^J hZh_ OJQJ^JnHtHhtkOJQJ^JnHtH hZhSYOJQJ^JnHtH#hZhSY6OJQJ^JnHtH "$(*0<&(*068DJLd0204060ɵɣɑqq`q`q`qq^`M h?htkOJQJ^JnHtHU hZh_ OJQJ^JnHtHhtkOJQJ^JnHtH#hZh_ 6OJQJ^JnHtH#hZhSY6OJQJ^JnHtH#hZhSY5OJQJ^JnHtH& jchZhSYOJQJ^JnHtH hZhSYOJQJ^JnHtH'hDhSY5OJPJQJ^JnHtH"hxzh?56CJOJQJ^Joferty w postpowaniu pn.  Udzielenie kredytu na sfinansowanie planowanego deficytu w bud|ecie Gminy Rogowo na 2021 rok w wysoko[ci 1172000,00 zB (sBownie: jeden milion sto siedemdziesit dwa tysice zBotych 00/100 1. Nazwa podmiotu& & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & 2. Nazwa podmiotu& & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & 3.Nazwa podmiotu& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... Jednocze[nie przedstawiam dowody lub informacje potwierdzajce przygotowanie oferty, oferty cz[ciowej lub wniosku o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu niezale|nie od innego wykonawcy nale|cego do tej samej grupy kapitaBowej. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Imi .& & & & & & & & & & & & & .. Nazwisko & & & & & & & & & & ... Podpis & & & & & & & & & & & & & (podpis osoby lub osb uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy) * zaznaczy odpowiednie _______________________________________ * mikro przedsibiorstwo: przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 10 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionw EUR; ** maBe przedsibiorstwo: przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 50 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionw EUR; ***[rednie przedsibiorstwo: przedsibiorstwa, ktre nie s mikroprzedsibiorstwami ani maBymi przedsibiorstwami i ktre zatrudniaj mniej ni| 250 osb i ktrych roczny obrt nie przekracza 50 milionw EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionw EUR.     Nr postpowania: RIDiGP.271.1.7.2021.ZP Nr postpowania:RIDiGP.271.1.8.2021.ZP Strona PAGE1 z 2 60`0b00081:1N1`1111111222𰞎pYE.,h_ h?CJOJPJQJ^JaJnHtH&hSYCJOJPJQJ^JaJnHtH,h_ hSYCJOJPJQJ^JaJnHtH htkhSYOJQJ^JnHtHhtk56OJQJ^JhDh?56OJQJ^J"hxzh?56CJOJQJ^Jh?56CJOJQJ^J+h?h?5OJPJQJ^JnHsHtHhD56OJQJ^Jh?h?5OJQJ^Jh?h?56OJQJ^J2222234555d6677վ~cKc.8h_ hSY6B*CJOJPJQJ^JaJnHphtH/h_ B*CJOJPJQJ^JaJnHphtH5h_ hSYB*CJOJPJQJ^JaJnHphtH#hSYB*OJPJQJnHphtH2h1hSY6CJOJPJQJ]^JaJnHtH&h1rCJOJPJQJ^JaJnHtH,h_ h?CJOJPJQJ^JaJnHtH&hSYCJOJPJQJ^JaJnHtH,h_ hSYCJOJPJQJ^JaJnHtH 245L5555556677v$ d7$8$H$^ `a$gdSY$d7$8$H$a$gdSY$d7$8$H$^a$gdSY$\d7$8$H$^\a$gdSY$$$(*$1$9D@&H$^a$gd_ $$$d(*$1$9D@&H$^a$gd_ 7777778 8Z8,969r:~:;;v<<=ȶzg[JN>v>x>z>|>~>>> %$^a$gdtk$a$#gd/{$ p#yrd^ra$gd/ p#ydgdP =========>J>L>N>\>^>f>h>𹪘~ziR@R#hJ\hJ\5CJOJQJ^JaJ,jhJ\hJ\5CJOJQJU^JaJ hJ\hJ\CJOJQJ^JaJhGZmh]h.CJaJhd2ECJaJmHnHtHu#h]h CJaJmHnHtHuhNR CJaJmHnHtHuhX_h/mHsHh:=CJOJQJaJmHsHh?CJOJQJaJmHsHh/CJOJQJaJhX_CJOJQJaJmHsHh>j>l>r>t>v>x>z>|>~>>>ðv htkhi3tCJOJQJ^JaJhceOhh:h'EhJ\(hd2EhJ\CJOJQJ^JaJmHsH%hd2E5CJOJQJ^JaJmHsH hJ\hJ\CJOJQJ^JaJ,jhJ\hJ\5CJOJQJU^JaJ(hD5CJOJQJ^JaJmHnHu 5 01h:ptk. A!"#N$S% j+ 666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p28 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N 0ZNormalny dCJ_HaJmHsHtH t t 0Z NagBwek 2 $$ hdh@&a$&5CJOJPJQJ\aJmHsHtHr r 0Z NagBwek 4$$ & Fdh@&a$#5CJOJPJQJaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy X/X 0ZNagBwek 2 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtHZ/Z 0ZNagBwek 4 Znak#5CJOJPJQJaJmHsHtH8U 8 0Z0 HiperBcze >*B*phb `"b 0Z0Stopka p#d#CJOJPJQJ\aJmHsHtHN/1N 0Z0 Stopka ZnakCJOJPJQJ\^JaJtHd> Bd 0ZTytuB$d@&a$*5CJ KHOJPJQJ\aJ mHsHtHR/QR 0Z TytuB Znak&5CJ KHOJPJQJ\^JaJ tHvB bv 0ZTekst podstawowy$dh7$8$H$a$ CJOJPJQJaJmHsHtH^/q^ 0ZTekst podstawowy ZnakCJOJPJQJ^JaJtHdJ d 0ZPodtytuB$dh@&a$#5CJOJPJQJaJmHsHtHR/R 0Z PodtytuB Znak5CJOJPJQJ^JaJtH/ 0ZNDDD 0Z0Akapit z list ^m$@`@ 0NagBwek  p#mHsH>/> 0 NagBwek Znak CJaJtH T T 30 Tekst dymka dCJOJ QJ aJmHsHP/P 30Tekst dymka ZnakCJOJ QJ ^J aJtH X X !aJ0Tekst przypisu dolnego CJaJmHsHR/R  aJ0Tekst przypisu dolnego ZnaktH P& !P aJ0OdwoBanie przypisu dolnegoH*^o2^ g Default #7$8$H$)B*CJOJQJ_HaJmHphsHtH D BD0Poprawka$CJ_HaJmHsHtH L`RL n Bez odstpw%CJ_HaJmHsHtH tct Q Tabela - Siatka7:V&0&Or (i3tStyl1<'$d&d-DM P^a$6CJOJPJQJ^JaJtHXX 'i3t Styl1 Znak,6CJOJPJQJ^JaJfHq HZ@H */0 ZwykBy tekst)CJOJ QJ ^J aJJJ )/0ZwykBy tekst ZnakOJ QJ ^J tH PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 22 T <<<r \ 6027==h>>  !#&(): &277=>"$%'!@  @H 0(  0(  B S  ?2E M }./3WW028<NOO 9 ; < h i |}'.//033D\>43N*&5$'+JErZKRq/7b70^`)88^8`)^`)^`)pp^p`)  ^ `)@ @ ^@ `)  ^ `)^`)h^h`5.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.L^`L.!hh^h`56CJOJQJ^JaJo(sH.^`..xp^`x.... @ ^` .....  X ^ `X ......  x^ `....... 8H^`8........ `^``.........^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.E ^E `o(.  ^ `hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. UL^U`LhH. %^%`hH. ^`hH.  L^ `LhH.43 q/7b+JEKR3&5WW8Num24^"~(.N4L&l_%-.;jP$_/9M\| 7bIPZKb_ f 4 B vo w   }' 6O uQ 7 ? Q f FN=HHw8*I}7?dek8OqMyl/brH?cIS%%]|',a}%9S*Eb d/8NR [ Cx 7!p!8"~D$ W$I%O?&R&='O'`'|(s({**1e*2u*W++9+,=,W- -s4-K-r-#.7.K.IT.u/@/0*0v01Q1282=2W23 3O3m3n324A4[4`z45V56d~6q;7~7h8"9:2:ei:ZC;};R%<D<_H<en<M=:=i?O? @i/@It@QAFAO_AiBiuBC;C)C^KCfC$DD'EEd2EREjEF**FG1FL1F7_F&GH1H55HdHpI+J!J HJaJiuJvJ K)K&2KyKDLLLE L/0LAL\}L|}LMbj*JktkAlJlc'mGZmumn-nEnUn o$p72pap{~p*q;rN(r1r)s+sIsWst tCti3tp7tBt_tYu uLNu OuUuZu$`uubuxuxvPv|8wFwgw;xKx>qxz z ze%zxz~z'{/{.|E<|sU|n| }1}~-~8~ .R t^%2aNWetA E4( )9>Z6G9zE.'V X>*4aP"o?V SzO483%P4yt2o;@V\e|! *7@ Znpr?l/ S{B2=ChHZp 4%Gu7 -c 51:J{u>d@2HRL0 CY P?K;>ETRg ^u9;JHL(j. JK nGKh44kmx9EMFT`i'C^ =N)UvdHhc~)&7RWKsmuK5r}MDKsGLeUw]bkj'"1-X_`:2RKmoiu|?c:n5_DwIAuBC qwvR|kz: cJ+/E0Q0 :~835Fx[3gj N[m#w$p=}ep!M:`yK+W_g g2>OFVbE8'YuN!ns>`\q :.QNQH]k^ga)F9AM0/0x6 M@Q2#fNuiPRq:ejAI~(,X$@0K{h4S?^k2Hxpn  hH")yH' J0Zlo+.]\j}@L2HH H HHH0Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialK,Bookman Old StyleeMyriadPro-BoldTimes New Roman;Wingdings9 WebdingsA. Arial Narrow7..{$ Calibri9. . Segoe UI?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"qӗ'gۗGhbj6G 6H Nn20vw3qHP $P0Z2! xx jwachowskabsitarz(       Oh+'0p   , 8 DPX`h jwachowska Normal.dotmbsitarz4Microsoft Office Word@ @Ha@0@ۂ6G ՜.+,0 hp   UG Rogowov  Tytu  !"#$%&'()*,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLNOPQRSTVWXYZ[\_Root Entry F[܂a1Table+CWordDocument7TSummaryInformation(MDocumentSummaryInformation8UCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q