аЯрЁБс;ўџ ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ§џџџџџџџўџџџ ўџџџ ўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџўџџџўџџџ  !"#$%&'()*+,-./0ўџџџ234ўџџџ6ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.8є9Вq [hёџhNormald1$ЄЄ A$*$/B*OJQJCJmHsHPJ^JaJ_HnHtHBўђџёBDomy[lna czcionka akapituTўђџT Tekst tre[ci_)OJQJCJfHqЪ џџџџPJ^JaJ`ўђџ`Tekst przypisu dolnego Znak1OJQJmHsHPJ ^J Fўђџ!FTekst przypisu dolnego Znak"ўђџ1" WW8Num2z0"ўђџA" WW8Num1z0HўbHNagBѓwek Є№Єx$OJ QJ CJPJ ^J aJ:Bb: Tre[ tekstudЄЄŒ"/ar"Lista^J >"‚>Podpis ЄxЄx $CJ6^J aJ]<ў’<Indeks $mHџsHџnHџtHџ^J _HџpўЂp Tekst tre[ci-d^„]„`„\љЄЄ-DMЦ џџџџOJQJCJPJ^JaJfўВfKolorowa lista  akcent 11d^„а]„`„ЄЄШm$"џџџџ Ќ  \ џџ page3R_mcid2‡џ@PGTimes New Roman5Symbol3&ArialiюLiberation SerifTimes New Roman3&юArial7&юVerdanaGюTimes New RomanI&Arial Unicode MS7&юCalibriGюTimes New RomanS&юLiberation SansArialGюMicrosoft YaHei?юLucida Sans?$Lucida SansBФhЃЂЄgфшƒфш'№0№ќ§0€џџAnna RutkowskaAnna Rutkowskaўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0ДHPh x „  œ Јщ§Anna RutkowskaNormal17@€з6@@@prю–‘TиўџеЭеœ.“—+,љЎDеЭеœ.“—+,љЎ\щ§щ§ьЅM №П0 Caolan80 ="џџ џџџџˆ(((<XУКl Œ ˜ }bп bЎЂ йZnak sprawy PZ.271.17.2022 ZaBcznik nr 3 do SWZ ZAMAWIAJCY: Gmina BeBchatѓw 97-400 BeBchatѓw, ul. Ko[ciuszki 13 WYKONAWCA: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, REGON, NIP/PESEL) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamѓwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), o braku podstaw do wykluczenia i o speBnianiu warunkѓw udziaBu w postpowaniu Na potrzeby postpowania o udzielenie zamѓwienia publicznego pn.:  Rozbudowa drogi gminnej nr 101260E w miejscowo[ci Ole[nik w formule  zaprojektuj i wybuduj , prowadzonym przez Gmin BeBchatѓw o[wiadczam, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w Rozdziale VIII SWZ. OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 oraz art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp oraz na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy o szczegѓlnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego. *O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Prawo zamѓwieD publicznych podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. *Je[li nie dotyczy, nale|y skre[li d”–˜ав  0 2 4 t v x Ь Ю а в   элЩЗІІ””†{i{WWC&B*phCJ>*5^JaJ\OJQJ#B*phCJ>*5^JaJOJQJ#CJ6PJnHtH^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ5^JaJ\OJQJ#B*phCJ5^JaJ\OJQJ B*phCJ5^JaJOJQJ#B*phCJ^JaJ]\OJQJ#B*phCJ5^JaJ]OJQJ#CJ5PJnHtH^JaJOJQJ#B*phCJ65^JaJOJQJ ” –  œ ž   $ о р т X Z \ š œ HJprtЖИ@–ЊЌяяубТЇ™‚Тp_ТТТТ_TGTTB*phCJ5^JaJB*phCJ^JaJ B*phCJ5^JaJOJQJ#B*phCJ5^JaJ\OJQJ,CJ5KHfHqЪ џџџџ^JaJOJQJCJ5^JaJ\OJQJ4B*phCJmHsH5PJnHtH^JaJOJQJB*phCJ^JaJOJQJ#B*phCJ>*^JaJ\OJQJCJ^JaJ\OJQJ B*phCJ^JaJ\OJQJЌвіњ:<–˜œžєіМОР єиСЖЖЖЇЇ–ЇЇЖ B*phCJ5^JaJOJQJB*phCJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJ-B*phCJmHsHPJ^JaJ_HOJQJ6B*phCJmHsHfHрqЪ џџџPJ^JaJ_HB*phCJ^JaJ–˜в 2 4 v а в   –    Z \ їшцфегбЯЦКВЊЂš•$a$$a$d$a$d$a$d$a$d$a$ d$a$ЄЄxdЄЄx & F$a$@&Є№Є<$d ЦН ^„Н ]„`„Cѓd$a$\ œ rtИ<˜žіОР їячтУЕ­Ѕ•…ЄЄ d$a$d$a$d$a$d$a$d$a$d$a$$a$ ЦЄЄm$dh$a$^„]„`„-DџџMЦ џџ-DMЦ џџdd$a$d$a$d$a$ ;<0@PBPА‚. АЦA!А‰"А‰#S$‰2P1h0p3P(20Root Entryџџџџџџџџ РFР CompObjџџџџjOle џџџџџџџџ1TableџџџџџџџџџџџџA SummaryInformation(џџџџ1фWordDocumentџџџџџџџџџџџџ ="DocumentSummaryInformation8џџџџџџџџџџџџ5tџџџџџџџџџџџџўџџџ