Załącznik 5 do SWZ
ZP.220.85.24
Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
Dostawa narzędzi chirurgicznych wielokrotnego użytku dla USK-2 w Szczecinie.

Zamawiający:
Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 2 
PUM w Szczecinie 
Al. Powstańców Wlkp. 72 70-111 Szczecin

Wykonawca*):

………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………   ………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres oraz w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:

……………………………………………………………………………………………………………………….
(imię, nazwisko, stanowisko/ podstawa do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE
w trybie § 2 ust. 1 pkt 7 rozporządzenia ministra rozwoju, pracy i technologii z dnia 23 grudnia 2020 r. 
w sprawie podmiotowych środków dowodowych oraz innych oświadczeń i dokumentów, 
jakich może żądać zamawiający od wykonawcy
(Dz.U.2020.2415)
 
Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 Ustawy z dnia 11 września 2019 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz.U.2023.1605 z późn.zm ) w zakresie podstaw wykluczenia wskazanych przez zamawiającego w niniejszym postępowaniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.                                                                                                                                                                                                                                                

…………….…….……………….  …………………………………………
      miejscowość, data                         podpis 

*) w przypadku oferty wspólnej oświadczenie składa każdy z wykonawców