ࡱ> fhe[6bjbj.Biiiie#####7777<s47G)&(((((((m+#.(E#(##)>>>.##(>(>>r$&0IExs(%()0G)%V..&&&.#*&|>((TG).c :ZaBcznik nr 3 do SWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/ podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) OZWIADCZENIE W ZAKRESIE NIEPODLEGANIA WYKLUCZENIU (wypeBnia: wykonawca  ktry zBo|yB ofert, wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia  ka|dy z osobna i wsplnie, podwykonawca, podmiot udostpniajcy zasoby w warunkach art. 118 Pzp) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Budowa samoobsBugowej myjni samochodowej nr 3/ZP/2024, prowadzonego przez ZakBad Gospodarki Komunalnej  BolesBaw sp. z o.o., o[wiadczam, co nastpuje: 1. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. 2. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego. Data & & & & & & & & Podpis osb(-y) wskazanych w dokumencie upowa|niajcym do wystpowania w obrocie prawnym lub posiadajcych peBnomocnictwo O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 i 109 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Data & ,.D^4 ^ ` ϼ||hWGG/|/hzhz6CJOJPJQJ^JaJnH tH hG5OJPJQJ^JnH tH !hG5>*OJPJQJ^JnH tH 'hzhn>*OJPJQJ^JnH tH /hzhn6CJOJPJQJ^JaJnH tH /hzh126CJOJPJQJ^JaJnH tH hzOJPJQJ^JnH tH $hzh12OJPJQJ^JnH tH 'hzhn5OJPJQJ^JnH tH hzh5OJQJ^Jhzh55>*OJQJ^J,.D4 ` , . 0 ` \ $dha$gd.vg $dha$gdn $dhxa$gdndh1$^`gdn 1$`gdG5gdG5 $A]Aa$gdG5 A]AgdG5dgdn$a$gd5 $^a$gdMn ( , . 0 ` Z \ @  T V X ӿmWmmCm2mWm!hMn5OJPJQJ^JnH tH 'hzh125OJPJQJ^JnH tH *hzhl}5>*OJPJQJ^JnH tH 'hzhl}5OJPJQJ^JnH tH 'hzhn5OJPJQJ^JnH tH 2hzhn5>*CJOJPJQJ^JaJnH tH hzhn6OJQJ^Jh'hzhn6OJPJQJ^JnH tH /hzhn6CJOJPJQJ^JaJnH tH 'hG5h12>*OJPJQJ^JnH tH \ T V X _WL9$dh[$\$a$gd12m$ $dha$gd.vgdhgd12~kd$$IfF##  t 0644 l` ap ytP$dx$Ifa$gdP$dhx$Ifa$gdPX ,.068FHr ټ|hUD6h4FOJPJQJnH tH  h4Fh4FOJPJQJnH tH $h.vghl}OJPJQJ^JnH tH 'hzhl}6OJPJQJ^JnH tH hKOJQJ^J'hMnhMn5OJPJQJ^JnH tH !h.vg5OJPJQJ^JnH tH !hT5OJPJQJ^JnH tH hMnOJPJQJ^JnH tH h.vg5OJQJ\^J'hMnhl}5OJPJQJ^JnH tH $hzhl}OJPJQJ^JnH tH $JjòvvvvhZZZI6$hzhl}OJPJQJ^JnH tH !hzh4FB*OJQJ^Jphh4FB*OJQJ^JphhzB*OJQJ^Jph!hzhzB*OJQJ^Jph'hzhl}6OJPJQJ^JnH tH hJ2OJQJ^Jh4Fh4FOJQJ^J hzh4FOJPJQJnH tH h4FOJPJQJnH tH hl}OJPJQJnH tH  hzhl}OJPJQJnH tH hMn5OJPJQJnH tH j ()*********$ dh^ `a$gdzgdz $dha$gdl}$dh[$\$a$gd12m$ (()********* *"*$*&*(***,*.*0*2*4*6*l'hzh/6OJPJQJ^JnH tH !hJ26OJPJQJ^JnH tH !hz6OJPJQJ^JnH tH 'hzhz6OJPJQJ^JnH tH U!hzhzB*OJQJ^JphhMnOJPJQJ^JnH tH 'hzhl}6OJPJQJ^JnH tH $hzhl}OJPJQJ^JnH tH "& & & & & & & Podpis osb(-y) wskazanych w dokumencie upowa|niajcym do wystpowania w obrocie prawnym lub posiadajcych peBnomocnictwo OZWIADCZENIE W ZAKRESIE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU (wypeBnia: wykonawca  ktry zBo|yB ofert, wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Budowa samoobsBugowej myjni samochodowej nr 3/ZP/2024, prowadzonego przez ZakBad Gospodarki Komunalnej  BolesBaw sp. z o.o, o[wiadczam, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia Data & & & & & & & & Podpis osb(-y) wskazanych w dokumencie upowa|niajcym do wystpowania w obrocie prawnym lub posiadajcych peBnomocnictwo INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & .., w nastpujcym zakresie: ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & .., (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). Data & & & & & & & & Podpis osb(-y) wskazanych w dokumencie upowa|niajcym do wystpowania w obrocie prawnym lub posiadajcych peBnomocnictwo * *"*$*&*(***,*.*0*2*4*6***+$dx$Ifa$gdP$dhx$Ifa$gdP$ dh^ `a$gdz6***++++,,f,h,p,r,,,,-ð{jYjF<hKOJQJ^J$hzhKOJPJQJ^JnH tH !h/5OJPJQJ^JnH tH !h.vg5OJPJQJ^JnH tH !hT5OJPJQJ^JnH tH 'h/hK5OJPJQJ^JnH tH h.vgh.vg5OJQJ\^J$h.vg5OJPJQJ\^JnH tH $hzhnOJPJQJ^JnH tH 'hzhn5OJPJQJ^JnH tH *hzhn5>*OJPJQJ^JnH tH +++F--x.z. //tiVKKFFgdz $dha$gdn$dh-DM a$gdz $dha$gdz $dhxa$gdn~kd$$IfF##  t 0644 l` ap ytP--F---...0.2.v.x.z. //001111.242622v34444@55.666ششؓ؀mؓ$hzhKOJPJQJ^JnH tH $hKhKOJPJQJ^JnH tH !hzhzB*OJQJ^JphhKOJPJQJ^JnH tH h/OJPJQJ^JnH tH 'hzhn5OJPJQJ^JnH tH $hzhnOJPJQJ^JnH tH 'hzhn6OJPJQJ^JnH tH !/0012v3444@556 $dha$gdn$dh-DM a$gdn$ dh^ `a$gdngdz ,1h. A!"#$% $$If!vh#v#:V F  t 065#` p ytP$$If!vh#v#:V F  t 065#` p ytPx2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHP`P Normalny$CJOJQJ^J_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy tt nTabela - Siatka7:V0\O\ l}msonormalcxspdrugiedd[$\$ OJQJ^JhOh zTekst komentarza1*$%B*CJOJQJ^JaJnHphtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] eB X 6*-6 \ *+/6  8@0(  B S  ?= @ g  dgN#$    3 8 9 @ A  K 2dgLL$9k    ; = J  Xg EQ r;AIe1Rݨ_CeoRݨ ^`5hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. ^`5hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.hhh^h`OJQJo(hH-h88^8`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHh  ^ `OJQJ^Jo(hHohxx^x`OJQJo(hHhHH^H`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhhh^h`OJQJo(hH-h88^8`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHh  ^ `OJQJ^Jo(hHohxx^x`OJQJo(hHhHH^H`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hH E Q EIe1_CeoSGjHr*%r@bPT |)wij" f t KJ2J#[b}QRWI H3k!9l"v#d#ns&'Ll(v-'. /11U2@35Ab5<><7=@=U=>D>-:BtCdDEQ8E4F\GyHiHD9KeP{iQ_S.T UY{Zhw`#aTf.vg1hJl.6mmnMn_qkwGxRzfyz4{O{l}Kg.jh 9o9"_`"LL&nXV +;k;j=eC\s/WrP{G*z12US"Xz -?:VAz&M(@75%j}0}^:^?W>;z6 ;:mG5CE^ eg@@e (Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialC.,.{$ Calibri Light7..{$ Calibri5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qdZ'ު'!232 32 !0^^ 3q@P ?5!xxlC ZaBcznik nr 3 do SWZ Mateusz MukaAgnieszka Wadas    Oh+'05 0< \ h t Zacznik nr 3 do SWZMateusz Muka Normal.dotmAgnieszka Wadas33Microsoft Office Word@#@,=@`@Rjs32 G3 Rtr   d."System-"SystemxN@-"System--X@"Calibri Light--- +2 ncZacznik nr 3 do SWZ        2 nc X@ Calibri Light---- @ !p- ,@"Calibri Light---  2 ^c  X@"Calibri Light--- 2 ^ cWykonawca:    2 c  ,@"Calibri Light--- 2 ^ c.  2 c..   +2 ^c...    2 .c  ,@"Calibri Light---  2 }c  42 c(pena nazwa/firma, adres,     2 c   C2 b%cw zalenoci od podmiotu: NIP/PESEL,    2  cKRS/CEiDG)  2 c  --- +2 )^creprezentowany przez:   2 )c ,@ Calibri Light---- @ !+^-  --- +2 =^c...    2 =0c   +2 P^c...    2 P0c  ---------  2 a^c  52 aac(imi, nazwisko, stanowisko/   ---  2 ac  ---,@"Calibri Light- - - ---- - - --- 2 t^cpodsta )2 tcwa do reprezentacji - - -   2 tc)  2 tc  ,@"Calibri Light- - -   2 -c    2 ^c  X@"Calibri Light- - -  .2 (cOwiadczenie wykonawcy         2 c X@ Calibri Light- - - - @ !(-  --- w2 Hcskadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrzenia 2019 r.                      2 c    2 c  X2 3cPrawo zamwie publicznych (dalej jako: ustawa Pzp)                  2 Vc   - @ !qe X-  } X - @ !%X ^-   U2 #1X }OWIADCZENIE W ZAKRESIE NIEPODLEGANIA WYKLUCZENIU                2 #gX } X@ Calibri Light- - - - @ !%- --- - @ !X1^-  +2 H^X }(wypenia: wykonawca      2 HX }   2 HX }  q2 HDX }ktry zoy ofert, wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie           - @ !XP^-  2 _^ X }zamwienia     2 _X }   2 _X }   2 _X }kady z osobna   2 _X }  2 _! X }i wsplnie   P2 _b.X }, podwykonawca, podmiot udostpniajcy zasoby               2 _X }   - @ !Xf^-  12 u'X }w warunkach art. 118 Pzp)           2 uX }  '- @ ! V-- @ ! V-- @ !e W- - @ ! -- @ ! - - @ !p V- - @ !|V-- @ !|V-- @ !e|W- - @ !p - - @ !|-- @ !|- ---  2 ^c  --------------------- m2 ^AcNa potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.    ---  2 yc--- 2 cBudowa  --------------------------------- =2 ^!csamoobsugowej myjni samochodowej         ---  2 c---  2 c --- 2 cnr    2 c3  2 c/ZP/202    2 c4 --- +2 c, prowadzonego przez  --- 2 cZakad  - - - ------- - - ------ L2 ^+cGospodarki Komunalnej Bolesaw sp. z o.o.    - - -  2 c, --- 12 cowiadczam, co nastpuje:    2 5c  ---------  2 ^c1  2 fc.---  2 jc --- q2 |DcOwiadczam, e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie         2 c   42 ^cart. 108 ust. 1 ustawy Pzp.   2 c  ------------ 2 <^c2.  ^2 <q7cOwiadczam, e nie podlegam wykluczeniu z postpowania      --- 42 < cna podstawie art. 7 ust. 1    2 Y^[custawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaania       ------ 2 x^Ocwspieraniu agresji na Ukrain oraz sucych ochronie bezpieczestwa narodowego      2 x|c.---  2 xc  - - -   2 ^c  ,@"Calibri Light--- 2 ^ cData    2 c *  2 c /  2 c / G2 J(c  2  cPodpis osb(  2 c- 2  cy)  2 c    2 ^c   2 ac ,  2 c /  2 c 0  2 c /  2 c /  2 Jc  \2 M6cwskazanych w dokumencie upowaniajcym do wystpowania         2 c   2 ^Tc  V2 [2cw obrocie prawnym lub posiadajcych penomocnictwo       2 c    2 ^c    2 ^c  "Arial--ccbbaa   ՜.+,0 hp|  ^ Zacznik nr 3 do SWZ Tytu  !#$%&'()+,-./0123456789:;<=>?@ACDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\^_`abcdgRoot Entry FIxsiData "1Table*.WordDocument.BSummaryInformation(B5DocumentSummaryInformation8]CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q