ࡱ> FHG[bjbjw,ΐΐUm ""@$@$@$$d$d$d$P$,$$d$.%%LP%P%P%/&/&/&.......$l03R7.!@$/&+&/&/&/&7.""P%P%X.o'o'o'/&^"P%@$P%.o'/&.o'o'*,#h-P%p!~d$&---n.0.G->`3&`34-`3@$-x/&/&o'/&/&/&/&/&7.7.o'/&/&/&./&/&/&/&`3/&/&/&/&/&/&/&/&/& !:ZaBcznik nr 4 do SIWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) Lista podmiotw nale|cych do tej samej grupy kapitaBowej/ Informacja o przynale|no[ci do grupy kapitaBowej * Przystpujc do udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, ktrego przedmiotem jest  Zaprojektowanie i wykonanie robt budowlanych obejmujcych rozbirk przybudwki, remont oraz monta| wraz z wBczeniem do sieci kanalizacyjnej instalacji drena|u oraz osuszanie budynku P  Dolno[lskiego Centrum Zdrowia Psychicznego sp. z o.o. zgodnie z art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 - Prawo zamwieD publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2017 r. poz. 1579) a) skBadamy list podmiotw, razem z ktrymi nale|ymy do tej samej grupy kapitaBowej - 0FB D  " J L 8 H teR?.R hI!hI!CJOJQJ^JaJ$hI!hI!0JECJOJQJ^JaJ$hI!hjv0JECJOJQJ^JaJhI!hI!0JFOJQJ^Jhjv0JFOJQJ^JhI!hjv0JFOJQJ^J hI!hjvCJOJQJ^JaJhI!h10JDOJQJ^J hI!h1CJOJQJ^JaJhI!h10JFOJQJ^J/hI!h15B*CJOJQJ\^JaJph/hI!h15B*CJOJQJ\^JaJph0FhB D " >@"  & F d1$gd"B rd1$^rgdX\ ;d1$gd"B 1$]gd"B ; $d1$gdl $1$]a$gdX\ $1$a$gdX\ 0pd1$]pgd11$gd1S$a$gd1H l :>@FX\~BڴsbsbsSDb5hI!hjv0JNOJQJ^JhI!h"B0JEOJQJ^JhI!h"B0JDOJQJ^J hI!h"BCJOJQJ^JaJ hI!hjvCJOJQJ^JaJhI!hjv0JEOJQJ^JUhI!hjv0JF>*OJQJ^JhI!hjv0JFOJQJ^J$hI!h"B0JFCJOJQJ^JaJ$hI!hTt0JECJOJQJ^JaJ$hI!hjv0JECJOJQJ^JaJ$hI!hjv0JFCJOJQJ^JaJw rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku O ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634, z pzn. zm.), - wraz z wykonawcami, ktrzy zBo|yli odrbne oferty w niniejszym postpowaniu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. podpis(y) osoby/osb upowa|nionych do reprezentacji Wykonawcy/Wykonawcw b) Wykonawca informuje, |e nie nale|y do grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy z dnia 29.01.2004 r., Prawo zamwieD publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2017 r. poz. 1579) z wykonawcami, ktrzy zBo|yli odrbne oferty w niniejszym postpowaniu. (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. podpis(y) osoby/osb upowa|nionych do reprezentacji Wykonawcy/Wykonawcw * niepotrzebne skre[li W przypadku skBadania oferty wsplnej niniejsze o[wiadczenie musi zosta zBo|one przez ka|dego z czBonkw konsorcjum/wsplnikw spBki cywilnej osobno.     Strona PAGE2 z 13 Strona PAGE1 z 13 Strona PAGE4 z 13 Strona PAGE3 z 13 "XZ\BDFjln ,d1$`gd"B ,d1$^gdX\ d1$^gdX\0$d1$^a$gd"B0$ d1$a$gd"B d1$gdX\ rd1$^rgdX\  & F d1$gd"BBFL(fjnTteVGVGhI!hB90JGOJQJ^JhI!hjv0JGOJQJ^JhI!h"B0JNOJQJ^J hI!h"BCJOJQJ^JaJhI!h"B0JEOJQJ^JhI!h"B0JDOJQJ^JhI!h"B0JFOJQJ^JhI!hTt0JEOJQJ^JhI!hjv0JEOJQJ^JhI!hjv0JF>*OJQJ^JhI!hjv0JFOJQJ^J hI!hjvCJOJQJ^JaJT246 $1$]a$1$ d 1$gdB9 8d1$gdB9 8$d1$a$gdB9 d1$^gdB9 "$&(,2<JLTVXZ\`fhvxѵ審 h"B0JM h"B0JK h"B0JL h"B0JJ h"B0JHhI!0JPmHnHuhB90JPmHnHu h"B0JPjh"B0JPU h"B0JQh"BhhjhhUhI!hd"0JPOJQJ^J;68:<fh d 1$gdB9!d1$$  1$a$$$1$a$'$1$a$61$ $1$]a$1$hI!hd"0JPOJQJ^Jhd" h"B0JM>*50P. A!"#o$% Dp> 00P:pB9. A!"#o$% <DpbT 666666666vvvvvvvvv666666>66666666666666666666666666666266666666666666666626hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~QJ_HmHnHsHtHT`T Normalny1$7$8$H$CJQJ_HaJmHsHtHJA`J 0Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy .. 0Style1$a$(( 0Style24O4 0Style3$da$("( 0Style4(2( 0Style5(B( 0Style6(R( 0Style7.Ob. 0Style8$a$(r( 0Style9*O* 0Style106O6 0Style11$dJa$00 0Style12d#88 0Style13d`** 0Style14** 0Style15*O* 0Style1688 0Style17Ud`U** 0Style18 6O6 0Style19!$d%a$6"6 0Style20"$d(a$828 0Style21# dU` *OB* 0Style22$*R* 0Style23%*b* 0Style24&0Or0 0Style25'$a$66 0Style26($da$** 0Style27)** 0Style28*** 0Style29+>O> 0Style30,$d`a$** 0Style31-** 0Style32.00 0Style33/$a$6O6 0Style340$d;a$66 0Style351$da$6"6 0Style362$da$626 0Style373$da$6B6 0Style384$d#a$>R> 0Style395$d`a$6Ob6 0Style406$da$8r8 0Style417d`6O6 0Style428$d#a$66 0Style439$d#a$88 0Style44:d`6O6 0Style45;$da$PP 0 Font Style47 56CJOJQJ\]^JaJJJ 0 Font Style485CJOJQJ\^JaJJJ 0 Font Style495CJOJQJ\^JaJJJ 0 Font Style505CJOJQJ\^JaJDD 0 Font Style51CJOJQJ^JaJDD 0 Font Style52CJ OJQJ^JaJ J!J 0 Font Style535CJOJQJ\^JaJJ1J 0 Font Style546CJOJQJ]^JaJJOAJ 0 Font Style556CJOJQJ]^JaJDOQD 0 Font Style56CJOJQJ^JaJJOaJ 0 Font Style575CJOJQJ\^JaJPOqP 0 Font Style58 56CJOJQJ\]^JaJDOD 0 Font Style59CJOJQJ^JaJPP 0 Font Style60 56CJOJPJ\]^JaJDOD 0 Font Style61CJOJQJ^JaJJOJ 0 Font Style625CJOJQJ\^JaJDOD 0 Font Style63CJOJQJ^JaJJOJ 0 Font Style645CJOJQJ\^JaJDOD 0 Font Style65CJOJQJ^JaJJJ 0 Font Style666CJOJQJ]^JaJJOJ 0 Font Style675CJOJQJ\^JaJDOD 0 Font Style68CJOJQJ^JaJ8U!8 0 HiperBcze >*B* phbo2b jvDefault S7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]    T , 7, &<<<>@VllloH B "6 -24GLN]bdo!!!!8 @ 0(  B S  ?UUWWXXZ[]^`aRUUWWXXZ[]^`aelty{ NlPqn8,0UH B^^v#(@ot9|fi|:cBcuWzb,pX^L^hȠ\*@ OJQJo(.@ OJQJo(.@c OJQJo(.^`o(. ^`hH. zL^z`LhH. J ^J `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. ZL^Z`LhH.@hOJQJ^Jo(. @ OJQJo(.@m OJQJo(.@h OJQJo()@m OJQJo(. H pX^^huW,i|:t9\^v#2@OJQJ^Jo(- 4}<I!4m$B9X\ujv"B4gO_1h)d"tTtlP6'1&UW@8whhUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7.*{$ CalibriU. Franklin Gothic MediumG5  hMS Mincho-3 fgA$BCambria Math# xjgxjg I I  xxRR 2q  $Pd"2!xx Kamila Ziajamczarnec4         Oh+'0$ px   Kamila ZiajaNormal mczarnec2Microsoft Office Word@F#@hG~@hG~ I՜.+,0 hp|   R  Tytu  !"#$%&'()*+,-./02345678:;<=>?@CRoot Entry Fp!~E1Table3WordDocumentw,SummaryInformation(1DocumentSummaryInformation89CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qRoot Entry F@'>K@1Table3WordDocumentw,SummaryInformation(1  !"#$%&'()*+,-./02345678JI$,DocumentSummaryInformation8`CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q՜.+,D՜.+,, hp|   R  Tytu4