Załącznik nr 4 do zaproszenia 
WPR/TZ/252/PZP/15/2021

Zabrze, dnia……………………
Godzina………………………
Wojewódzkie Pogotowie Ratunkowe 
ul. Powstańców 52, 40-024 Katowice
Dział Zarządzania Flotą
Zabrze ul. Roosevelta 123

Zamówienie
TF-Zabrze zamawia następujące rozmiary opon 
Lp.	Zad.nr

Poz.nr	Nazwa, rodzaj                i rozmiar zamawianej opony	Zamawiana ilość	Uwagi	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					

									…………………………….
									Podpis osoby upoważnionej