Załącznik nr 1 do SWZ

Znak sprawy: DZA.381.1.2023

F O R M U L A R Z O F E R T Y

składanej do postepowania w trybie przetargu nieograniczonego

na podstawie art. 132 ustawy z dnia 11 września 2019r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 1710 z późn. zm) zwaną dalej ustawą Pzp

na dostawę produktów leczniczych.

I.	Dane Wykonawcy:

(w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwę Pełnomocnika oraz zaznaczyć, iż wykonawcy wspólnie ubiegają się o udzielenie zamówienia, a także wymienić wszystkich pozostałych wykonawców)

1.	Nazwa: ..........................................................................................................................................................

2.	Adres: ….......................................................................................................................................................

/ kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu/

3.	Województwo	............................................	Powiat	........................................................

4.	Tel.	...........................................	Fax.	........................................................

5.	Regon	...........................................	NIP	........................................................

6.	Bank	.........................................	Nr rachunku	........................................................

UWAGA: na powyżej wpisany rachunek bankowy Wykonawcy nastąpi zwrot wadium wpłaconego w formie pieniężnej (jeżeli było wymagane)

7.	Nazwiska oraz funkcje osób reprezentujących Wykonawcę oraz upoważnionych do podpisania umowy z Zamawiającym: .......................................................................................................................

8.	Przedstawiciel Wykonawcy uprawniony do kontaktowania się z Zamawiającym: …………………….

tel. ……................................ fax. .........................................

Adres e-mail ………………………..

II.	Oferujemy realizację przedmiotu zamówienia w zakresie i na zasadach określonych w Specyfikacji Warunków Zamówienia wraz z załącznikami za następującą cenę:

Pakiet 1

wartość netto .......................... zł. (słownie: …......................................................................……... );

wartość VAT .......................... zł.

wartość brutto ........................ zł. (słownie: …..................................................…………….. );

Pakiet 2

wartość netto .......................... zł. (słownie: …......................................................................……... );

wartość VAT .......................... zł.

wartość brutto ........................ zł. (słownie: …..................................................…………….. );

Pakiet 3

wartość netto .......................... zł. (słownie: …......................................................................……... );

wartość VAT .......................... zł.

wartość brutto ........................ zł. (słownie: …..................................................…………….. );

Pakiet 4

wartość netto .......................... zł. (słownie: …......................................................................……... );

wartość VAT .......................... zł.

wartość brutto ........................ zł. (słownie: …..................................................…………….. );

Pakiet 5

wartość netto .......................... zł. (słownie: …......................................................................……... );

wartość VAT .......................... zł.

wartość brutto ........................ zł. (słownie: …..................................................…………….. );

Pakiet 6

wartość netto .......................... zł. (słownie: …......................................................................……... );

wartość VAT .......................... zł.

wartość brutto ........................ zł. (słownie: …..................................................…………….. );

Pakiet 7

wartość netto .......................... zł. (słownie: …......................................................................……... );

wartość VAT .......................... zł.

wartość brutto ........................ zł. (słownie: …..................................................…………….. );

Pakiet 8

wartość netto .......................... zł. (słownie: …......................................................................……... );

wartość VAT .......................... zł.

wartość brutto ........................ zł. (słownie: …..................................................…………….. );

Pakiet 9

wartość netto .......................... zł. (słownie: …......................................................................……... );

wartość VAT .......................... zł.

wartość brutto ........................ zł. (słownie: …..................................................…………….. );

Pakiet 10

wartość netto .......................... zł. (słownie: …......................................................................……... );

wartość VAT .......................... zł.

wartość brutto ........................ zł. (słownie: …..................................................…………….. );

Pakiet 11

wartość netto .......................... zł. (słownie: …......................................................................……... );

wartość VAT .......................... zł.

wartość brutto ........................ zł. (słownie: …..................................................…………….. );

Pakiet 12

wartość netto .......................... zł. (słownie: …......................................................................……... );

wartość VAT .......................... zł.

wartość brutto ........................ zł. (słownie: …..................................................…………….. );

zgodnie z załączonym „Formularzem asortymentowo-cenowym” (Załącznik nr 2 do SWZ).

III. Oświadczenia dotyczące SWZ:

Oświadczamy, że cena oferty podana w pkt II oferty została skalkulowana w oparciu o posiadaną wiedzę i doświadczenie; oraz cena ta uwzględnia należne podatki i inne należności publicznoprawne, a także wszystkie koszty realizacji przedmiotu zamówienia w pełnym zakresie.

Przedmiot zamówienia wykonamy sukcesywnie w okresie 20 miesięcy od pierwszego dnia obowiązywania umowy.

Oświadczamy, że przedmiot zamówienia będziemy dostarczać do Zamawiającego (Apteka Szpitalna w Będzinie przy ul. Małachowskiego 12 lub do pomieszczeń wskazanych przez Zamawiającego w Czeladzi, ul. Szpitalna 40) wg. zamówień do 24 godzin od daty złożenia zamówienia częściowego. Zamówienia w trybie „na cito” będą dostarczane w ciągu 6 godzin od momentu złożenia zamówienia.

Oświadczamy, że posiadamy i na każde żądanie Zamawiającego dostarczymy Karty Charakterystyki produktów leczniczych.

Wykonawca zobowiązany będzie dostarczać przedmiot zamówienia z datą ważności nie krótszą niż 12 miesięce od daty dostawy.

Oferujemy termin płatności za zrealizowany przedmiot zamówienia - 60 dni od dnia otrzymania przez Zamawiającego poprawnie wystawionej faktury VAT.

Oświadczamy, że ceny przedmiotu zamówienia nie ulegną zmianie przez cały okres obowiązywania Umowy, o ile nie wystąpią okoliczności, o których mowa w § 7 ust. 5 lit. b), c), d), e), f), g), h) lub i) umowy - Załącznik 10 do SWZ.

Oświadczamy, że wybór niniejszej oferty:

nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z ustawą o podatku od towarów i usług*

będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z ustawą o podatku od towarów i usług w związku z czym wskazujemy nazwę (rodzaj) usług, których świadczenie będzie prowadzić do jego powstania: ………………………(wpisać), oraz wskazujemy ich wartość bez kwoty podatku: ………………………………..złotych (wpisać), a także stawkę podatku od towarów i usług, która – zgodnie z naszą wiedzą - będzie miała zastosowanie: ……………% (wpisać)*

9. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą do terminu wskazanego w SWZ.

10. Oświadczamy, że spełniamy wszystkie wymagania zawarte w SWZ i przyjmujemy je bez zastrzeżeń oraz, że otrzymaliśmy wszystkie konieczne informacje potrzebne do przygotowania oferty.

11. Bez zastrzeżeń przyjmujemy warunki realizacji zamówienia wynikające ze Specyfikacji Warunków Zamówienia wraz z załącznikami oraz z projektowanymi postanowieniami umowy (Załącznik nr 10 do SWZ) i w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia i realizacji umów na takich warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

12. Oświadczam, że niżej wymienieni Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia wykonają następujące roboty budowlane, dostawy, usługi* składające się na przedmiot zamówienia:

*niepotrzebne skreślić

Nazwa Wykonawcy, spośród Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia	Robota budowlana, dostawa, usługa* składająca się na przedmiot zamówienia, która zostanie wykonana przez Wykonawcę wskazanego w kol. 1

(UWAGA: pkt. 12 dotyczy jedynie Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia publicznego)

13. Przedmiot zamówienia zrealizujemy siłami własnymi*/z pomocą podwykonawców*, którym powierzymy do wykonania:

a)	…………..………………………………………...........................................................................

(Nazwa i adres podwykonawcy)

…………..………………………………………...........................................................................

(części zamówienia, która zostanie powierzona podwykonawcy)

b)	…………..………………………………………...........................................................................

(Nazwa i adres podwykonawcy)

…………..………………………………………...........................................................................

(części zamówienia, która zostanie powierzona podwykonawcy)

14. Rodzaj Wykonawcy:

Mikroprzedsiębiorstwo*

Małe przedsiębiorstwo*

Średnie przedsiębiorstwo*

Jednoosobowa działalnością gospodarczą*

Osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej*

Inny rodzaj*

W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia pkt. 14 należy wypełnić dla każdego Wykonawcy odrębnie.

Potwierdzamy, że jesteśmy świadomy odpowiedzialności karnej związanej ze składaniem fałszywych oświadczeń.

Oświadczamy, że nie zalegamy z zapłatą podatków i innych należności publicznoprawnych.

17.Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1) (dalej: RODO) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.

UWAGA: W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczące lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO oświadczenia powyższego Wykonawca nie składa. W takim przypadku należy usunąć treść oświadczenia np. przez jego wykreślenie.

18. Załącznikami do niniejszej oferty są:

a) ...........................................................................................................................................................

b) ...........................................................................................................................................................

*niepotrzebne skreślić

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data/

Załącznik nr 2 do SWZ

Znak sprawy: DZA.381.1.2023

Wykonawca:

……………………………………………………

……………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

Formularz asortymentowo - cenowy

PAKIET 1 Grupa A
LP	Nazwa międzynarodowa	Jedn.	Ilość zamawiana	Nazwa handlowa dawka i postać kod EAN	Ilość opakowań Wykonawcy i wielkość opakowania Wykonawcy	Cena netto za opakowanie	VAT %	Cena brutto za opakowanie	Wartość netto ( ilość z kolumny 6 x kolumna 7)	Wartość VAT	Wartość brutto (kolumna 10 +kolumna 11)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1	Hyoscini butylbromidum 20mg / 1 ml, roztwór do wstrzykiwań	szt	100
2	Fenpiverini bromidum + Metamizolum natricum+ Pitofenoni hydrochloridum 0,02mg + 500mg + 2 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, amp. 5 ml	szt	200
3	Acidum ursodeoxycholicum 250 mg, tabl.	szt	10 000
4	Dinatrii phosphas dodecahydricus + Natrii dihydrogenophosphas monohydricus 32,2 mg + 139 mg / ml, Roztwór doodbytniczy, butelka 150 ml	szt	2 000
5	Carbo medicinalis 200 mg, tabl	szt	1 000
6	Racecadotrilum, 10 mg, Granulat do sporządzania zawiesiny doustnej	szt	960
7	Racecadotrilum, 30 mg, Granulat do sporządzania zawiesiny doustnej	szt	1 600
8	Thiamini hydrochloridum + Pyridoxini hydrochloridum + Cyanocobalaminum 50 mg + 50 mg + 0,5 mg, rozwtór do wstrzykiwań, Amp. 2 ml	szt	150
9	Thiamini hydrochloridum 50 mg / ml, roztwór do wstrzykiwań	szt	200
10	Koncentrat do sporz. roztworu doustnego zawierający siarczan sodu, siarczan magnezu, siarczan potasu w dawkach 17,510 g + 3,276 g + 3,130 g, opakowanie 2 butelki po 176ml.	op	500
Wartość końcowa (suma poszczególnych pozycji) >>

Uwaga!

W kolumnie nr 6 „Ilość opakowań Wykonawcy i wielkość opakowania Wykonawcy” należy podać wielkość opakowania wykonawcy (ilość sztuk w opakowaniu.) i ilość zaoferowanych przez Wykonawcę opakowań, po odpowiednim przeliczeniu. W przypadku gdy ilość zamawiana (kolumna nr 4) nie jest podzielna przez wielkość opakowania Wykonawcy (wskazaną w kolumnie nr 6) należy ilość opakowań Wykonawcy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. W przypadkach, gdy wykonawca zaoferuje ilość przedmiotu zamówienia z dokładnością do ułamkowej części opakowania, co będzie konieczne ze względu na sposób pakowania oferowanego przedmiotu zamówienia, obowiązująca przy realizacji umowy będzie liczba opakowań zaokrąglona „w dół” do całkowitej ich liczby. Zamawiający nie będzie wymagał rozkompletowania opakowania i realizacji niepełnego opakowania.

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data/

Załącznik nr 2 do SWZ

Znak sprawy: DZA.381.1.2023

Wykonawca:

……………………………………………………

……………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

Formularz asortymentowo - cenowy

PAKIET 2 Grupa B i C
LP	Nazwa międzynarodowa	Jedn.	Ilość zamawiana	Nazwa handlowa dawka i postać kod EAN	Ilość opakowań Wykonawcy i wielkość opakowania Wykonawcy	Cena netto za opakowanie	VAT %	Cena brutto za opakowanie	Wartość netto ( ilość z kolumny 6 x kolumna 7)	Wartość VAT	Wartość brutto (kolumna 10 +kolumna 11)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1	Phytomenadionum 10 mg/ 1ml, Roztwór do wstrzykiwań	szt	1 000
2	Ferri hydroxidum dextranum, 100 mg Fe3+/2ml, Roztwór do wstrzykiwań	szt	6 000
3	Cyanocobalaminum, 500 mcg/ml, Roztwór do wstrzykiwań, Amp. 2 ml	szt	250
4	Lidocaini hydrochloridum 10 mg/ml (1%), Roztwór do wstrzykiwań, op. 5 fiol. 20 ml	op	100
5	Lidocaini hydrochloridum, 20 mg/ml (2%), Roztwór do wstrzykiwań, op. 5 fiol. 20 ml	op	150
6	Heparinum natricum, 8,5 mg/g, żel, Tuba 50 g	op	50
7	Propafenoni hydrochloridum, 150mg, tabl	szt	1 200
8	Dobutamini hydrochloridum, 250 mg, Proszek do sporządzania roztworu do infuzji	szt	400
9	Trimetazidini dihydrochloridum, 35mg, tabl. o przedł. Uwalnianiu	szt	1 800
10	Metoprololi tartras, 5 mg/ 5ml, roztwór do wstrzykiwań	szt	1 500
Wartość końcowa (suma poszczególnych pozycji) >>

Uwaga!

W kolumnie nr 6 „Ilość opakowań Wykonawcy i wielkość opakowania Wykonawcy” należy podać wielkość opakowania wykonawcy (ilość sztuk w opakowaniu.) i ilość zaoferowanych przez Wykonawcę opakowań, po odpowiednim przeliczeniu. W przypadku gdy ilość zamawiana (kolumna nr 4) nie jest podzielna przez wielkość opakowania Wykonawcy (wskazaną w kolumnie nr 6) należy ilość opakowań Wykonawcy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. W przypadkach, gdy wykonawca zaoferuje ilość przedmiotu zamówienia z dokładnością do ułamkowej części opakowania, co będzie konieczne ze względu na sposób pakowania oferowanego przedmiotu zamówienia, obowiązująca przy realizacji umowy będzie liczba opakowań zaokrąglona „w dół” do całkowitej ich liczby. Zamawiający nie będzie wymagał rozkompletowania opakowania i realizacji niepełnego opakowania.

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data

Załącznik nr 2 do SWZ

Znak sprawy: DZA.381.1.2023

Wykonawca:

……………………………………………………

……………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

Formularz asortymentowo – cenowy

PAKIET 3 Grupa H
LP	Nazwa międzynarodowa	Jedn.	Ilość zamawiana	Nazwa handlowa dawka i postać kod EAN	Ilość opakowań Wykonawcy i wielkość opakowania Wykonawcy	Cena netto za opakowanie	VAT %	Cena brutto za opakowanie	Wartość netto ( ilość z kolumny 6 x kolumna 7)	Wartość VAT	Wartość brutto (kolumna 10 +kolumna 11)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1	Oxytocinum, 5 IU/ml, Roztwór do wstrzykiwań i infuzji, Amp 1 ml	szt	100
2	Somatostatinum, 3 mg, Proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań	szt	80
3	Betamethasoni dipropionas + Betamethasoni natrii phosphas, (6,43 mg + 2,63 mg)/ml. Zawiesina do wstrzykiwań.	szt	3 000
4	Glucagoni hydrochloridum, 1 mg, Proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań	szt	50
5	Hydrocortisonum 25mg, proszek i rozpuszczalnik do sporz. r-ru do wstrzyk. lub infuzji, 5 fiol. + 5 amp.	op.	100
Wartość końcowa (suma poszczególnych pozycji) >>

Uwaga!

W kolumnie nr 6 „Ilość opakowań Wykonawcy i wielkość opakowania Wykonawcy” należy podać wielkość opakowania wykonawcy (ilość sztuk w opakowaniu.) i ilość zaoferowanych przez Wykonawcę opakowań, po odpowiednim przeliczeniu. W przypadku gdy ilość zamawiana (kolumna nr 4) nie jest podzielna przez wielkość opakowania Wykonawcy (wskazaną w kolumnie nr 6) należy ilość opakowań Wykonawcy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. W przypadkach, gdy wykonawca zaoferuje ilość przedmiotu zamówienia z dokładnością do ułamkowej części opakowania, co będzie konieczne ze względu na sposób pakowania oferowanego przedmiotu zamówienia, obowiązująca przy realizacji umowy będzie liczba opakowań zaokrąglona „w dół” do całkowitej ich liczby. Zamawiający nie będzie wymagał rozkompletowania opakowania i realizacji niepełnego opakowania.

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data/

Załącznik nr 2 do SWZ

Znak sprawy: DZA.381.1.2023

Wykonawca:

……………………………………………………

……………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

Formularz asortymentowo – cenowy

PAKIET 4 Grupa J
LP	Nazwa międzynarodowa	Jedn.	Ilość zamawiana	Nazwa handlowa dawka i postać kod EAN	Ilość opakowań Wykonawcy i wielkość opakowania Wykonawcy	Cena netto za opakowanie	VAT %	Cena brutto za opakowanie	Wartość netto ( ilość z kolumny 6 x kolumna 7)	Wartość VAT	Wartość brutto (kolumna 10 +kolumna 11)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1	Tigecyclinum, 50 mg, Proszek do sporządzania roztworu do infuzji	szt	300
2	Ampicillinum, 500 mg, Proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań	szt	200
3	Ampicillinum, 2000 mg, Proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań	szt	200
4	Amoxicillinum, 500 mg/5 ml, Granulat do sporządzania zawiesiny doustnej. Butelka 60 ml	op	20
5	Cloxacillinum, 500 mg, tabl	szt	320
6	Cloxacillinum, 2000 mg, Proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań	szt	300
7	Cefuroximum, 125 mg/5 ml, Granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, butelka 50 ml	op	20
8	Cefuroximum, 250 mg/5 ml, Granulat do sporządzania zawiesiny doustnej, butelka 50 ml	op	20
9	Clindamycinum, 300 mg/ 2 ml,Roztwór do wstrzykiwań i infuzji	szt	1 000
10	Gentamicinum, 240mg/80 ml, Roztwór do infuzji	szt	100
11	Amikacinum, 1g/2ml, Roztwór do wstrzykiwań i infuzji	szt	200
12	Amikacinum, 250mg/2ml, Roztwór do wstrzykiwań i infuzji	szt	100
13	Lincomycinum, 600mg/2 ml, Roztwór do wstrzykiwań i infuzji	szt	50
14	Aciclovirum , 200 mg/5 ml, Zawiesina doustna, 1 but. 150 ml	op	30
15	Nystatinum, 500 000 j.m., tabl. dojelitowe	szt	320
16	Oseltamivirum, 30 mg, kaps	szt	100
Wartość końcowa (suma poszczególnych pozycji) >>

Uwaga!

W kolumnie nr 6 „Ilość opakowań Wykonawcy i wielkość opakowania Wykonawcy” należy podać wielkość opakowania wykonawcy (ilość sztuk w opakowaniu.) i ilość zaoferowanych przez Wykonawcę opakowań, po odpowiednim przeliczeniu. W przypadku gdy ilość zamawiana (kolumna nr 4) nie jest podzielna przez wielkość opakowania Wykonawcy (wskazaną w kolumnie nr 6) należy ilość opakowań Wykonawcy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. W przypadkach, gdy wykonawca zaoferuje ilość przedmiotu zamówienia z dokładnością do ułamkowej części opakowania, co będzie konieczne ze względu na sposób pakowania oferowanego przedmiotu zamówienia, obowiązująca przy realizacji umowy będzie liczba opakowań zaokrąglona „w dół” do całkowitej ich liczby. Zamawiający nie będzie wymagał rozkompletowania opakowania i realizacji niepełnego opakowania.

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data/

Załącznik nr 2 do SWZ

Znak sprawy: DZA.381.1.2023

Wykonawca:

……………………………………………………

……………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

Formularz asortymentowo - cenowy

PAKIET 5 Grupa H
LP	Nazwa międzynarodowa	Jedn.	Ilość zamawiana	Nazwa handlowa dawka i postać kod EAN	Ilość opakowań Wykonawcy i wielkość opakowania Wykonawcy	Cena netto za opakowanie	VAT %	Cena brutto za opakowane	Wartość netto ( ilość z kolumny 6 x kolumna 7)	Wartość VAT	Wartość brutto (kolumna 10 +kolumna 11)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1	Immunoglobulinum humanum normale ad usum intravenosum,2,5g/50ml Roztwór do infuzji	szt	10
2	Immunoglobulinum humanum normale ad usum intravenosum,5 g/100ml Roztwór do infuzji	szt	10
Wartość końcowa (suma poszczególnych pozycji) >>

Uwaga!

W kolumnie nr 6 „Ilość opakowań Wykonawcy i wielkość opakowania Wykonawcy” należy podać wielkość opakowania wykonawcy (ilość sztuk w opakowaniu.) i ilość zaoferowanych przez Wykonawcę opakowań, po odpowiednim przeliczeniu. W przypadku gdy ilość zamawiana (kolumna nr 4) nie jest podzielna przez wielkość opakowania Wykonawcy (wskazaną w kolumnie nr 6) należy ilość opakowań Wykonawcy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. W przypadkach, gdy wykonawca zaoferuje ilość przedmiotu zamówienia z dokładnością do ułamkowej części opakowania, co będzie konieczne ze względu na sposób pakowania oferowanego przedmiotu zamówienia, obowiązująca przy realizacji umowy będzie liczba opakowań zaokrąglona „w dół” do całkowitej ich liczby. Zamawiający nie będzie wymagał rozkompletowania opakowania i realizacji niepełnego opakowania.

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data/

Załącznik nr 2 do SWZ

Znak sprawy: DZA.381.1.2023

Wykonawca:

……………………………………………………

……………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

Formularz asortymentowo – cenowy

PAKIET 6 Grupa M i N
LP	Nazwa międzynarodowa	Jedn.	Ilość zamawiana	Nazwa handlowa dawka i postać kod EAN	Ilość opakowań Wykonawcy i wielkość opakowania Wykonawcy	Cena netto za opakowanie	VAT %	Cena brutto za opakowanie	Wartość netto ( ilość z kolumny 6 x kolumna 7)	Wartość VAT	Wartość brutto (kolumna 10 +kolumna 11)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1	Rocuronii bromidum, 50mg/5 ml, Roztwór do wstrzykiwań	szt	2 500
2	Fentanylum, 25 mcg/h, system transdermalny	szt	3 000
3	Fentanylum, 50 mcg/h, system transdermalny	szt	1 000
4	Bupivacaini hydrochloridum, 50mg/10ml, Roztwór do wstrzykiwań	szt	1 000
5	Bupivacaini hydrochloridum, 20mg/4ml, Roztwór do wstrzykiwań (Spinal heavy 0.5%)	szt	1 000
6	Lidocaini hydrochloridum 1000mg/50 ml (2%), Roztwór do wstrzykiwań	szt	1 000
7	Oxycodoni hydrochloridum 20mg/ 2 ml, Roztwór do wstrzykiwań lub infuzji	szt	1 500
8	Lamotriginum, 50 mg, tabl	szt	750
9	Lamotriginum, 100 mg, tabl	szt	750
10	Levetiracetamum, 500 mg, tabl	szt	1 000
11	Biperideni hydrochloridum, 5mg/1ml, roztwór do wstrzykiwań	szt	25
12	Quetiapinum 25 mg, tabl	szt	6 000
13	Quetiapinum 50mg, Tabletki o przedłużonym uwalnianiu	szt	1 800
14	Sulpiridum, 200 mg, tabl.	szt	750
15	Tiapridum 100mg, tabl	szt	2 000
16	Risperidonum, 1 mg/ml, roztwór doustny, op. 100 ml	op	250
17	Clomethiazolum, 300 mg, kaps	szt	1 000
18	Moclobemidum 150mg, tabl	szt	900
19	Mirtazapinum 30 mg, Tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej	szt	300
20	Venlafaxinum 37,5 mg, Kapsułki o przedłużonym uwalnianiu, twarde	szt	2 800
21	Galantaminum 5mg/1 ml, Roztwór do wstrzykiwań	szt	600
Wartość końcowa (suma poszczególnych pozycji) >>

Uwaga!

W kolumnie nr 6 „Ilość opakowań Wykonawcy i wielkość opakowania Wykonawcy” należy podać wielkość opakowania wykonawcy (ilość sztuk w opakowaniu.) i ilość zaoferowanych przez Wykonawcę opakowań, po odpowiednim przeliczeniu. W przypadku gdy ilość zamawiana (kolumna nr 4) nie jest podzielna przez wielkość opakowania Wykonawcy (wskazaną w kolumnie nr 6) należy ilość opakowań Wykonawcy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. W przypadkach, gdy wykonawca zaoferuje ilość przedmiotu zamówienia z dokładnością do ułamkowej części opakowania, co będzie konieczne ze względu na sposób pakowania oferowanego przedmiotu zamówienia, obowiązująca przy realizacji umowy będzie liczba opakowań zaokrąglona „w dół” do całkowitej ich liczby. Zamawiający nie będzie wymagał rozkompletowania opakowania i realizacji niepełnego opakowania

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data/

Załącznik nr 2 do SWZ

Znak sprawy: DZA.381.1.2023

Wykonawca:

……………………………………………………

……………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

Formularz asortymentowo – cenowy

PAKIET 7 Grupa S i R
LP	Nazwa międzynarodowa	Jedn.	Ilość zamawiana	Nazwa handlowa dawka i postać kod EAN	Ilość opakowań Wykonawcy i wielkość opakowania Wykonawcy	Cena netto za opakowanie	VAT %	Cena brutto za opakowanie	Wartość netto ( ilość z kolumny 6 x kolumna 7)	Wartość VAT	Wartość brutto (kolumna 10 +kolumna 11)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1	Fenoteroli hydrobromidum, 100 mcg/dawkę inh, Aerozol inhalacyjny, roztwór, 1 poj. 200 dawek	op	80
2	Fluticasoni propionas + Salmeterolum, 500 mcg + 50 mcg)/dawkę inh., Proszek do inhalacji, 1 inhalator 60 dawek	op	200
3	Levodropropizinum, 60 mg/10 ml, 1 but. 120 ml	op	50
4	Diclofenacum natricum, 1 mg/ml, Krople do oczu, roztwór	op	20
5	Gentamicini sulfas + Dexamethasonum, (5 mg + 1 mg)/ml, Krople do oczu, roztwór	op	10
6	Gentamicini sulfas + Dexamethasonum, (5 mg + 0,3 mg)/g, Maść do oczu	op	10
7	Latanoprostum, 0,05 mg/ml, Krople do oczu, roztwór, 1 butelka 2,5 ml	op	30
8	Oxymetazolini hydrochloridum, 0,1 mg/ml, Krople do nosa, roztwór, 1 poj. 5 ml	op	20
9	Bromhexini hydrochloridum, 2 mg/5 ml, syrop, 1 butelka 120 ml	op	50
10	Ambroxoli hydrochloridum, 15 mg/5 ml, syrop, 1 butelka 100 ml	op	50
Wartość końcowa (suma poszczególnych pozycji) >>

Uwaga!

W kolumnie nr 6 „Ilość opakowań Wykonawcy i wielkość opakowania Wykonawcy” należy podać wielkość opakowania wykonawcy (ilość sztuk w opakowaniu.) i ilość zaoferowanych przez Wykonawcę opakowań, po odpowiednim przeliczeniu. W przypadku gdy ilość zamawiana (kolumna nr 4) nie jest podzielna przez wielkość opakowania Wykonawcy (wskazaną w kolumnie nr 6) należy ilość opakowań Wykonawcy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. W przypadkach, gdy wykonawca zaoferuje ilość przedmiotu zamówienia z dokładnością do ułamkowej części opakowania, co będzie konieczne ze względu na sposób pakowania oferowanego przedmiotu zamówienia, obowiązująca przy realizacji umowy będzie liczba opakowań zaokrąglona „w dół” do całkowitej ich liczby. Zamawiający nie będzie wymagał rozkompletowania opakowania i realizacji niepełnego opakowania

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data/

Załącznik nr 2 do SWZ

Znak sprawy: DZA.381.1.2023

Wykonawca:

……………………………………………………

……………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

Formularz asortymentowo – cenowy

PAKIET 8 Radiologiczne środki kontrastowe
LP	Nazwa międzynarodowa	Jedn.	Ilość zamawiana	Nazwa handlowa dawka i postać kod EAN	Ilość opakowań Wykonawcy i wielkość opakowania Wykonawcy	Cena netto za opakowanie	VAT %	Cena brutto za opakowanie	Wartość netto ( ilość z kolumny 6 x kolumna 7)	Wartość VAT	Wartość brutto (kolumna 10 +kolumna 11)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1	Iohexolum, 755 mg/ml (350 mg jodu/ml). Roztwór do wstrzykiwań. Op 10 butelek 50 ml.	op	40
Wartość końcowa (suma poszczególnych pozycji) >>

Uwaga!

W kolumnie nr 6 „Ilość opakowań Wykonawcy i wielkość opakowania Wykonawcy” należy podać wielkość opakowania wykonawcy (ilość sztuk w opakowaniu.) i ilość zaoferowanych przez Wykonawcę opakowań, po odpowiednim przeliczeniu.W przypadku gdy ilość zamawiana (kolumna nr 4) nie jest podzielna przez wielkość opakowania Wykonawcy (wskazaną w kolumnie nr 6) należy ilość opakowań Wykonawcy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. W przypadkach, gdy wykonawca zaoferuje ilość przedmiotu zamówienia z dokładnością do ułamkowej części opakowania, co będzie konieczne ze względu na sposób pakowania oferowanego przedmiotu zamówienia, obowiązująca przy realizacji umowy będzie liczba opakowań zaokrąglona „w dół” do całkowitej ich liczby. Zamawiający nie będzie wymagał rozkompletowania opakowania i realizacji niepełnego opakowania

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data/

Załącznik nr 2 do SWZ

Znak sprawy: DZA.381.1.2023

Wykonawca:

……………………………………………………

……………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

Formularz asortymentowo – cenowy

PAKIET 9 Reagila
LP	Nazwa międzynarodowa	Jedn.	Ilość zamawiana	Nazwa handlowa dawka i postać kod EAN	Ilość opakowań Wykonawcy i wielkość opakowania Wykonawcy	Cena netto za opakowanie	VAT %	Cena brutto za opakowanie	Wartość netto ( ilość z kolumny 6 x kolumna 7)	Wartość VAT	Wartość brutto (kolumna 10 +kolumna 11)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1	Cariprazinum, 1,5mg, kapsułki, 28szt.	op.	50
2	Cariprazinum, 3 mg, kapsułki, 28szt.	op.	50
3	Cariprazinum, 4,5 mg, kapsułki, 28szt.	op.	50
Wartość końcowa (suma poszczególnych pozycji) >>

Uwaga!

W kolumnie nr 6 „Ilość opakowań Wykonawcy i wielkość opakowania Wykonawcy” należy podać wielkość opakowania wykonawcy (ilość sztuk w opakowaniu.) i ilość zaoferowanych przez Wykonawcę opakowań, po odpowiednim przeliczeniu.W przypadku gdy ilość zamawiana (kolumna nr 4) nie jest podzielna przez wielkość opakowania Wykonawcy (wskazaną w kolumnie nr 6) należy ilość opakowań Wykonawcy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. W przypadkach, gdy wykonawca zaoferuje ilość przedmiotu zamówienia z dokładnością do ułamkowej części opakowania, co będzie konieczne ze względu na sposób pakowania oferowanego przedmiotu zamówienia, obowiązująca przy realizacji umowy będzie liczba opakowań zaokrąglona „w dół” do całkowitej ich liczby. Zamawiający nie będzie wymagał rozkompletowania opakowania i realizacji niepełnego opakowania

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data/

Załącznik nr 2 do SWZ

Znak sprawy: DZA.381.1.2023

Wykonawca:

……………………………………………………

……………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

Formularz asortymentowo – cenowy

PAKIET 10 Latuda
LP	Nazwa międzynarodowa	Jedn.	Ilość zamawiana	Nazwa handlowa dawka i postać kod EAN	Ilość opakowań Wykonawcy i wielkość opakowania Wykonawcy	Cena netto za opakowanie	VAT %	Cena brutto za opakowanie	Wartość netto ( ilość z kolumny 6 x kolumna 7)	Wartość VAT	Wartość brutto (kolumna 10 +kolumna 11)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1	Lurasidonum, 37 mg, tabl	szt	1 400
2	Lurasidonum, 74 mg, tabl	szt	1 400
Wartość końcowa (suma poszczególnych pozycji) >>

Uwaga!

W kolumnie nr 6 „Ilość opakowań Wykonawcy i wielkość opakowania Wykonawcy” należy podać wielkość opakowania wykonawcy (ilość sztuk w opakowaniu.) i ilość zaoferowanych przez Wykonawcę opakowań, po odpowiednim przeliczeniu.W przypadku gdy ilość zamawiana (kolumna nr 4) nie jest podzielna przez wielkość opakowania Wykonawcy (wskazaną w kolumnie nr 6) należy ilość opakowań Wykonawcy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. W przypadkach, gdy wykonawca zaoferuje ilość przedmiotu zamówienia z dokładnością do ułamkowej części opakowania, co będzie konieczne ze względu na sposób pakowania oferowanego przedmiotu zamówienia, obowiązująca przy realizacji umowy będzie liczba opakowań zaokrąglona „w dół” do całkowitej ich liczby. Zamawiający nie będzie wymagał rozkompletowania opakowania i realizacji niepełnego opakowania

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data/

Załącznik nr 2 do SWZ

Znak sprawy: DZA.381.1.2023

Wykonawca:

……………………………………………………

……………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

Formularz asortymentowo – cenowy

PAKIET 11 Grupa A1
LP	Nazwa międzynarodowa	Jedn.	Ilość zamawiana	Nazwa handlowa dawka i postać kod EAN	Ilość opakowań Wykonawcy i wielkość opakowania Wykonawcy	Cena netto za opakowanie	VAT %	Cena brutto za opakowanie	Wartość netto ( ilość z kolumny 6 x kolumna 7)	Wartość VAT	Wartość brutto (kolumna 10 +kolumna 11)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1	Dapagliflozinum, 10 mg, tabl	szt	560
Wartość końcowa (suma poszczególnych pozycji) >>

Uwaga!

W kolumnie nr 6 „Ilość opakowań Wykonawcy i wielkość opakowania Wykonawcy” należy podać wielkość opakowania wykonawcy (ilość sztuk w opakowaniu.) i ilość zaoferowanych przez Wykonawcę opakowań, po odpowiednim przeliczeniu.W przypadku gdy ilość zamawiana (kolumna nr 4) nie jest podzielna przez wielkość opakowania Wykonawcy (wskazaną w kolumnie nr 6) należy ilość opakowań Wykonawcy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. W przypadkach, gdy wykonawca zaoferuje ilość przedmiotu zamówienia z dokładnością do ułamkowej części opakowania, co będzie konieczne ze względu na sposób pakowania oferowanego przedmiotu zamówienia, obowiązująca przy realizacji umowy będzie liczba opakowań zaokrąglona „w dół” do całkowitej ich liczby. Zamawiający nie będzie wymagał rozkompletowania opakowania i realizacji niepełnego opakowania

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data/

Załącznik nr 2 do SWZ

Znak sprawy: DZA.381.1.2023

Wykonawca:

……………………………………………………

……………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

Formularz asortymentowo – cenowy

PAKIET 12 Klej do tkanek
LP	Nazwa międzynarodowa	Jedn.	Ilość zamawiana	Nazwa handlowa dawka i postać kod EAN	Ilość opakowań Wykonawcy i wielkość opakowania Wykonawcy	Cena netto za opakowanie	VAT %	Cena brutto za opakowanie	Wartość netto ( ilość z kolumny 6 x kolumna 7)	Wartość VAT	Wartość brutto (kolumna 10 +kolumna 11)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1	Fibrinogenum humanum + Trombinum humanum, (5,5 mg + 2 j.m.)/cm2, Matryca z klejem do tkanek, rozmiar: 3 cm x 2,5 cm	szt	20
Wartość końcowa (suma poszczególnych pozycji) >>

Uwaga!

W kolumnie nr 6 „Ilość opakowań Wykonawcy i wielkość opakowania Wykonawcy” należy podać wielkość opakowania wykonawcy (ilość sztuk w opakowaniu.) i ilość zaoferowanych przez Wykonawcę opakowań, po odpowiednim przeliczeniu.W przypadku gdy ilość zamawiana (kolumna nr 4) nie jest podzielna przez wielkość opakowania Wykonawcy (wskazaną w kolumnie nr 6) należy ilość opakowań Wykonawcy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. W przypadkach, gdy wykonawca zaoferuje ilość przedmiotu zamówienia z dokładnością do ułamkowej części opakowania, co będzie konieczne ze względu na sposób pakowania oferowanego przedmiotu zamówienia, obowiązująca przy realizacji umowy będzie liczba opakowań zaokrąglona „w dół” do całkowitej ich liczby. Zamawiający nie będzie wymagał rozkompletowania opakowania i realizacji niepełnego opakowania

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data/

Załącznik nr 4 do SWZ Znak sprawy: DZA.381.1.2023

Wykonawca:

……………………………………………………

……………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………………………

……………………………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE

(składane wraz z ofertą w postępowaniu)

dotyczące przesłanek wykluczenia z art. 5k rozporządzenia Rady UE 833/2014 oraz art. 7 ust 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r.

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę produktów leczniczych.

Oświadczam, iż nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie:

art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. 2022 poz. 835), gdyż nie figuruję we wskazanych w przepisach listach i rejestrach,

art. 5k rozporządzenia Rady UE 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady UE 2022/576 z dnia 8 kwietnia 2022 r., gdyż nie jestem:

obywatelem rosyjskim, osobą fizyczną lub prawną, podmiotem lub organem z siedzibą
w Rosji;

osobą prawną, podmiotem lub organem, do których prawa własności bezpośrednio lub pośrednio w ponad 50 % należą do obywateli rosyjskich lub osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów z siedzibą w Rosji;

osobą fizyczną lub prawną, podmiotem lub organem działającym w imieniu lub pod kierunkiem, o którym mowa w lit. a) lub b) niniejszego punktu

oraz że żaden z podwykonawców, dostawców i podmiotów, na których zdolnościach polegam, w przypadku gdy przypada na nich ponad 10 % wartości zamówienia, nie należy do żadnej z powyższych kategorii podmiotów.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data/

Załącznik nr 5 do SWZ Znak sprawy: DZA.381.1.2023

Wykonawca:

……………………………………………………

……………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………………………

……………………………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie Wykonawcy

dotyczące przynależności lub braku przynależności
do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 108 ust. 1 pkt 5

Prawa zamówień publicznych

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę produktów leczniczych.

Oświadczam, że:

NIE NALEŻĘ z innym wykonawcą, który złożył odrębną ofertę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2021 r. poz. 275), w zakresie wynikającym z art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy PZP*

NALEŻĘ do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2021 r. poz. 275), w zakresie wynikającym z art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy PZP z następującymi Wykonawcami*:

……………………………………..

……………………………………..

2a. W załączeniu Wykonawca przekazuje dokumenty lub informacje potwierdzające przygotowanie oferty niezależnie od innego wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej**.

**(jeżeli dotyczy)

*niepotrzebne skreślić

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data/

Załącznik nr 6 do SWZ Znak sprawy: DZA.381.1.2023

Wykonawca:

……………………………………………………

……………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………………………

……………………………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie Wykonawcy

o aktualności informacji zawartych w oświadczeniu, o których mowa w art. 125 ust. 1 Prawa zamówień publicznych

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę produktów leczniczych.

Oświadczam, że informacje zawarte w Jednolitym Europejskim Dokumencie Zamówienia (JEDZ), o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy, w zakresie podstaw wykluczenia z postępowania o których mowa w:

art. 108 ust. 1 pkt 3 ustawy, dotyczących wydania prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne,

art. 108 ust. 1 pkt 4 ustawy, dotyczących prawomocnego orzeczenia zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne tytułem środka zapobiegawczego,

art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy, dotyczących zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia mającego na celu zakłócenie konkurencji,

art. 108 ust. 1 pkt 6 ustawy, dotyczących zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia mającego na celu zakłócenia konkurencji, wynikającego z wcześniejszego zaangażowania Wykonawcy lub podmiotu który należy z Wykonawcą do tej samej grupy kapitałowej w przygotowanie postępowania o udzielenie zamówienia,

są nadal aktualne.

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data/

Załącznik nr 7 do SWZ Znak sprawy: DZA.381.1.2023

Wykonawca/ Wykonawca wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia:

……………………………………………………

……………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………………………

……………………………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie

składane na podstawie na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z 2022r. poz. 835). na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę produktów leczniczych.

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z 2022 poz. 835).

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data/

Załącznik nr 8 do SWZ Znak sprawy: DZA.381.1.2023

Wykonawca/ Wykonawca wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia:

……………………………………………………

……………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………………………

……………………………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie

składane na mocy art. 1 pkt 23 rozporządzenia 2022/576 do rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1) w związku z dodaniem art. 5k. na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę produktów leczniczych.

Oświadczam, że nie jestem:

1. obywatelem rosyjskim, osobą fizyczną lub prawną, podmiotem lub organem z siedzibą w Rosji;

2. osobą prawną, podmiotem lub organem, do których prawa własności bezpośrednio lub pośrednio w ponad 50 % należą do obywateli rosyjskich lub osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów z siedzibą w Rosji;

3.osobą fizyczną lub prawną, podmiotem lub organem działającym w imieniu lub pod kierunkiem:

a. obywateli rosyjskich lub osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów z siedzibą w Rosji lub

b. osób prawnych, podmiotów lub organów, do których prawa własności bezpośrednio lub pośrednio w ponad 50 % należą do obywateli rosyjskich lub osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów z siedzibą w Rosji, oraz że żaden z podwykonawców, dostawców i podmiotów, na których zdolnościach polegam, w przypadku gdy przypada na nich ponad 10 % wartości zamówienia, nie należy do żadnej z powyższych kategorii podmiotów.

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data/

Załącznik nr 9 do SWZ Znak sprawy: DZA.381.1.2023

Wykonawca/ Wykonawca wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia:

……………………………………………………

……………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………………………

……………………………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie

Oświadczamy, że oferowane produkty lecznicze posiadają pozwolenie na dopuszczenie do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej zgodnie z przepisami ustawy z dnia 6 września 2001r. Prawo farmaceutyczne (tj. Dz. U. z 2021 poz. 974 z późn. zm.),

Jednocześnie zobowiązujemy się, że na każde żądanie Zamawiającego udostępnimy niezwłocznie wszystkie dokumenty oraz w wyznaczonym przez Zamawiającego terminie zarówno w trakcie trwania postępowania jak i po jego zakończeniu.

.......................................... dnia ..................................

/miejscowość/	/data/